意識(shí)障礙患者的臨床和電生理評(píng)價(jià)及預(yù)后研究.pdf

1、目的:研究意識(shí)障礙患者的臨床評(píng)價(jià)、預(yù)后以及腦電圖(EEG)、腦干聽覺誘發(fā)電位( BAEP)檢查的臨床意義。
　　 方法:臨床總結(jié)120例急診昏迷患者，記錄患者入院時(shí)的臨床資料、神經(jīng)系統(tǒng)查體、影像學(xué)檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。主要包括病因、性別，年齡、瞳孔反射、格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(GCS)得分、FOUR昏迷量表評(píng)分得分、呼吸、頭顱CT、頭顱MRI、血生化。昏迷開始的7天之內(nèi)給37例昏迷患者做床邊EEG檢查，每例患者1-8次，每次持

2、續(xù)30-60分鐘。給發(fā)病三天的2例大面積腦梗死的患者做BAEP檢查，并按照de Sousa LCA等[91]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)BAEP進(jìn)行分級(jí)。隨訪患者90天，用格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表(GOS)評(píng)價(jià)預(yù)后，把GOS中死亡、植物狀態(tài)(VS)定義為預(yù)后差，把GOS中嚴(yán)重殘疾、中度殘疾、康復(fù)良好定義為預(yù)后好。分析急診昏迷患者的定位診斷和定性診斷；用病因預(yù)測(cè)昏迷患者的預(yù)后；用Logistic回歸分析分析神經(jīng)系統(tǒng)查體預(yù)測(cè)昏迷患者的預(yù)后；用ROC曲線和計(jì)算You

3、den指數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較GCS和FOUR量表之間預(yù)測(cè)昏迷患者預(yù)后的優(yōu)劣；分析昏迷患者的EEG表現(xiàn)；探討昏迷患者中非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(NCSE)的診斷、比例；探討EEG表現(xiàn)為三相波樣腦電波的昏迷患者的鑒別診斷，為NCSE還是代謝性腦??；通過病例研究探討口角有抽搐、舌肌有肌陣攣對(duì)昏迷患者NCSE的提示作用；通過病例研究分析BAEP檢測(cè)對(duì)幕上大面積腦梗死等占位性病變致昏迷患者的臨床意義。通過病例研究探討定量EEG(QEEG)對(duì)VS和最低意

4、識(shí)狀態(tài)(MCS)的鑒別診斷作用。
　　 結(jié)果:急診120例昏迷患者的定位診斷中，彌漫性疾病占52％(63/120)，幕上占位病變占35％(42/120)，幕下病變占11％(13/120)；定性診斷中，急性腦血管病占47％(57/120)，顱腦創(chuàng)傷患者占260(31/120)，低血糖昏迷占2.5％(3/120)；其他的定性診斷包括心跳驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后(5％，6/120)、腦炎(9％，10/120)、代謝疾病(低血糖除外)(9％，1

5、1/120)、精神障礙(1.5％，2/120)。56例急性腦血管病患者，預(yù)后差42例，預(yù)后好14例；6例心跳驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者，全部預(yù)后差；30例顱腦創(chuàng)傷患者，16例預(yù)后差，14例預(yù)后好；10例腦炎患者，5例預(yù)后差，5例預(yù)后好；14例代謝性昏迷患者，1例預(yù)后差(死亡)，13例預(yù)后好(康復(fù)良好)。腦血管病、顱腦創(chuàng)傷、腦炎、代謝引起的昏迷中，腦血管病昏迷患者預(yù)后最差(x2=14.00，P<0.01)，代謝性昏迷患者預(yù)后最好(x2=10.2

6、9，P<0.01)。Logistic回歸分析表明，瞳孔光反射不正常、GCS評(píng)分小于等于5、用呼吸機(jī)輔助呼吸(均P<0.01)與預(yù)后差有關(guān)；瞳孔光反射不正常的OR值及其95％的可信區(qū)間15.19[4.67～49.48]，GCS得分≤5的OR值及其95％的可信區(qū)間為8.03[2.23～28.86]，呼吸機(jī)輔助呼吸的OR值及其95％的可信區(qū)間為7.05[1.72～28.84]。FOUR量表和GCS量表判斷昏迷患者發(fā)病90天內(nèi)預(yù)后好的曲線下面積

7、( AUC)同無效假設(shè)(AUC=0.5)相比，P均為0.000。在預(yù)測(cè)昏迷患者發(fā)病90天內(nèi)預(yù)后好方面，F(xiàn)OUR量表的AUC值為0.903，95％CI為(0.850-0.956)；GCS量表的AUC值為0.840，95％CI為(0.770-0.911)，二者的95％的可信區(qū)間有重疊。FOUR昏迷量表預(yù)測(cè)患者90天內(nèi)預(yù)后好的最佳截止點(diǎn)為9(敏感度：82.6％-91.3％，特異度：71.4％-84.3％，準(zhǔn)確度即AUC值為90.3％)；GCS

8、最佳截止點(diǎn)在6(敏感度：47.8％-60.9％，特異度：87.1％-95.7％，AUC值84％)。37例昏迷患者的EEG表現(xiàn)為間歇性、周期性DELTA波(IRDA)昏迷10例，Alpha昏迷5例，紡錘昏迷7例，Beta昏迷1例，三相波樣腦電波昏迷5例，腦電活動(dòng)抑制4例，一側(cè)大腦半球Delta波、一側(cè)大腦半球腦電活動(dòng)抑制1例，EEG表現(xiàn)為棘波、尖波或棘慢復(fù)合波的NCSE4例。5例三相波樣昏迷患者有3例為NCSE。37例昏迷患者有7例(19

9、0)(4例EEG表現(xiàn)為棘波、尖波或棘慢復(fù)合波，3例EEG表現(xiàn)為三相波樣腦電波)NCSE。一例口角有抽搐、舌肌有肌陣攣的昏迷患者在49天內(nèi)經(jīng)過8次EEG檢查，證實(shí)為NCSE。2例幕上大面積腦梗死致昏迷患者的BAEP1例2級(jí)(1級(jí)為正常)，1例4級(jí)(最差)，BAEP2級(jí)的患者清醒，BAEP4級(jí)的患者發(fā)病7天后死亡。2例VS患者的功率比指數(shù)(PRI)高于2例MCS患者(56.80±52.21 VS16.19±17.48，P<0.01)。

10、>　　 結(jié)論:本研究中彌漫性疾病致昏迷占急診昏迷患者的52％，幕上占位病變占35％，幕下病變占11％；急性腦血管病和顱腦創(chuàng)傷是急診昏迷患者的主要病因，但要警惕低血糖昏迷。腦血管病、顱腦創(chuàng)傷、腦炎、代謝引起的昏迷患者中，腦血管病昏迷預(yù)后最差，代謝性昏迷預(yù)后最好。瞳孔對(duì)光反射不正常、GCS評(píng)分小于等于5、呼吸機(jī)輔助呼吸可以預(yù)測(cè)昏迷患者預(yù)后差。FOUR量表和GCS均可用來判斷昏迷患者發(fā)病90天內(nèi)是否清醒。FOUR量表評(píng)價(jià)昏迷患者發(fā)病90天內(nèi)

11、是否清醒的AUC值大GCS，但由于二者的95％的可信區(qū)間有重疊，所以統(tǒng)計(jì)學(xué)上無意義。FOUR昏迷量表預(yù)測(cè)患者90天是否清醒的最佳截止點(diǎn)為9；GCS最佳截止點(diǎn)在6?；杳曰颊叩腅EG表現(xiàn)主要為IRDA，Alpha昏迷，紡錘昏迷，Beta昏迷，三相波樣腦電波昏迷，腦電活動(dòng)抑制，EEG表現(xiàn)為棘波、尖波或棘慢波復(fù)合的NCSE。結(jié)合患者的病史、查體、影像學(xué)檢查、EEG三相波樣腦電波的頻率變化可以對(duì)三相波樣腦電波昏迷代表代謝性腦病還是NCSE作出鑒別