急性心肌梗死PCI術后無復流患者的血管內皮功能和炎性標記物水平對左室重構和收縮同步性的影響.pdf

1、急性心肌梗死（AMI）早期經皮冠脈介入治療（PCI）及時開通梗死相關動脈（IRA），可使大多數AMI患者獲得理想的再灌注療效。但研究發(fā)現，AMI直接PCI術后，仍有10％～30％的患者發(fā)生無復流現象（NRP），由于未達到真正心肌組織水平的血流灌注，勢必影響其后的左室重構（LVR）進程和心臟惡性事件（MACE）的發(fā)生，心力衰竭的發(fā)生率也將明顯增加，使AMI患者PCI術后的長期預后和生活質量受到嚴重影響。因此如何防治PCI術后無復流的發(fā)生，

2、仍然是AMI介入治療領域研究的重點。在臨床上對無復流的判定是預防和治療的前提，TIMI計幀分級（TFC）以及心肌組織灌注分級（TMPG）能夠反映心肌組織灌注水平，心肌呈色分級（MBG）也是一種簡便、直接、有效的評價AMI-PCI后心肌再灌注的方法，目前以MBG0～1級界定為無復流的方法已為臨床所接受。但迄今為止，以TMPG/MBG判斷的NRP對近期和遠期左室重構、心室壁瘤（LVA）形成和心室功能的影響報道較少。此外，AMI后心肌缺血壞死

3、可導致循環(huán)中心肌壞死和炎性標記物增加，在AMI后LVR、LVA的形成和發(fā)展過程中肌鈣蛋白I（cTnI）、腦鈉肽（BNP）、白介素-8（IL-8）和C反應蛋白（CRP）等心肌壞死炎性標記物的水平變化反映了AMI后左心室壁瘤形成過程中心肌與血管的免疫炎癥狀態(tài)，以及AMI后急性心室重構過程中心室容積和壓力的變化。聯合檢測上述炎性標記物的水平變化可能有助于預測和評價AMI患者LVR、LVA形成中患者的心室功能和預后，但與AMI-PCI后無復流患

4、者LVR、LVA發(fā)生發(fā)展的關系尚不清楚。本研究在冠脈微創(chuàng)導管超選技術的支持下，應用4F造影導管于冠狀動脈前降支（LAD）內注射多聚乙烯微球血懸液造成豬AMI再灌注后的NRP模型的基礎上，進一步檢測其血管內皮功能和炎性標記物水平狀態(tài)。并通過臨床AMI-PCI后無復流患者的炎性標記物水平變化，探討其與左室重構和心室功能的關系。另一方面通過觀察靜脈應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑-替羅非班對AMI直接PCI后無復流患者的心肌灌注影響探討其

5、對左室重構的阻抑效應和對心功能的改善作用。
　　 研究內容包括以下三個部分：
　　 第一部分小型豬急性心肌梗死無復流模型的制備及其血管內皮功能和炎性標記物水平變化
　　 目的：通過約克豬冠狀動脈LAD內注入微球血懸液（PMBS）制作無復流模型的方法，探討無復流模型豬的血管內皮功能和炎性標記物水平變化。
　　 方法：19頭3～5個月齡的約克豬，應用4F JL3.5、JR4.0冠脈造影導管行左、右冠狀動脈造影

6、（CAG），超選LAD間歇注入PMBS，應用可量化的TIMI血流計幀數（TFC）、心肌組織灌注分級（TMPG），評價冠脈血流狀態(tài)和心肌組織灌注水平，以TIMI血流≤2級或TFC>36.2幀、TMPG≤1級作為AMI無復流模型成功標準。同時應用4F Pigtail導管行左室造影，并記錄左室舒張末期壓力（LVEDP）和左室收縮壓（LVSP）；應用5F四腔溫敏球囊漂浮導管至右室及肺動脈測量平均右房壓（mRAP）、平均右室壓（mRVP）、平均肺

7、動脈壓（mPAP）及肺毛細血管楔嵌壓（PCWP），熱稀釋法測定心輸出量（CO）；記錄ECG及動脈血壓的變化，并于無復流即刻、30min、60min、120min、180min，冠脈內抽取血液標本測定心肌壞死標記物CK-MB、TnI，一氧化氮（NO）、內皮素-1（ET-1），血小板聚集率（PAR）、假性血友病因子（vwF）、C反應蛋白（CRP）和丙二醛（MDA），并準備血清標本10ml測定白介素-8（IL-8）、P選擇素（P-select

8、ing）、可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1），并行血氣分析。
　　 小結：應用4F冠脈造影導管超選約克豬LAD注入PMBS，制作約克豬AMI無復流模型具有直觀、閉胸低創(chuàng)傷性、成功率高的優(yōu)點。無復流狀態(tài)時心肌壞死和炎性標記物水平明顯增高。
　　 第二部分急性心肌梗死PCI術后無復流患者血漿壞死炎性標記物水平變化及其與左室重構關系的研究
　　 目的：通過測定AMI-PCI無復流患者早期血漿BNP、IL-8、c

9、TnI濃度水平變化結合同時超聲心動圖（UCG）心室容積、形態(tài)及功能的變化，探討上述壞死炎癥標記物在急性左室重構（LVR）形成患者血漿中的動態(tài)變化特點及其和心功能狀態(tài)的關系。
　　 方法：首次急性前壁心肌梗死并于發(fā)病12h內接受直接PCI的262例患者，對于管腔開通后是否存在冠狀動脈前向血流障礙（TIMI≤2級，TMPG≤1級）結果將患者分為無復流（NRP）組和正常血流組。所有受試者于發(fā)病后6h、12h、18h、24h、48h、7

10、2h采靜脈血檢測BNP（競爭酶聯免疫分析法）、cTnI（免疫化學發(fā)光法）、IL-8（放射免疫法）；另于發(fā)病后5天、6個月采血檢測BNP。所有患者于PCI完成后及術后6個月行UCG，測定左心室舒張末期容積指數（LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數（LVESVI）、左室射血分數（LVEF）、室壁運動記分（WMS）。隨訪6個月內主要惡性心臟事件（MACE，包括再梗死、梗死后心絞痛、充血性心衰、惡性心律失常、猝死）的發(fā)生率。
　　 小

11、結：AMI-PCI后無復流患者血白細胞、中性粒細胞和C反應蛋白水平增高，心肌壞死炎癥標記物BNP、cTnI、IL-8明顯升高，炎癥反應較強的患者更易發(fā)生無復流現象。心肌壞死標記物和心肌血管免疫炎癥介質參與了AMI后LVA的形成過程，在AMI-PCI后無復流患者LVR、INA形成過程中有重要意義。
　　 第三部分圍PCI手術期應用替羅非班對急性心肌梗死患者心肌血流灌注和左室重構的影響
　　 目的：探討圍：PCI手術期應用血

12、小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班對AMI的治療效果及安全性，分析其對AMI患者血管再通、心肌血流灌注、血小板聚集功能、心室功能及主要惡性心臟事件（MACE）的影響。
　　 方法：發(fā)病時間在12h內入院的96例首次AMI患者，其中男性69例，女性27例，年齡41～70歲，平均58.4±12.4歲，并于發(fā)病6～12h內行急診CAG和PCI。患者就診后隨機分為替羅非班組（44例，男性32例，女性12例，平均年齡56.7±11

13、.4歲）和對照組（52例，男性37例，女性15例，平均年齡55.9±10.8歲）。替羅非班組首先給予負荷量鹽酸替羅非班10μg/kg在3min推注完畢，繼而以0.15μg/（kg·min）由微量泵持續(xù)泵入48h，同步行CAG，觀察血管開通情況，血管未開通者及血管雖已開通但殘余狹窄大于70％者行PCI治療。對照組直接行CAG，病變適合者行PCI治療。PCI過程中僅處理梗死相關血管（IRA）。PCI術前給予足量的氯吡格雷、腸溶阿司匹林及肝素

14、治療。采用計算機輔助冠狀動脈造影定量測量系統(tǒng)（QCA）量化分析冠狀動脈病變，狹窄>70％為陽性病變，觀察兩組間血管開通率、冠脈狹窄百分比、冠狀動脈病變程度、心肌灌注分級等指標。對比分析兩組PCI術前、導絲首次通過IRA及PCI術后IRA TIMI血流分級，PCI術后校正的TIMI計幀數（CTFC）及心肌灌注分級（TMPG）。在PCI術后一周和12周行UCG測定LVEF，記錄住院期間MACE及出血并發(fā)癥。
　　 小結：圍AMI-P