甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后患者的回顧性分析.pdf

1、甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病，通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)一般人群的患病率為4％～7％；隨著高清晰度B超的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率可達(dá)20％～67％。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，惡性僅占5％。絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)需首選手術(shù)治療，而對(duì)于大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，僅需定期隨訪即可。因此準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)對(duì)于指導(dǎo)結(jié)節(jié)的治療至關(guān)重要。詳細(xì)的病史和體格檢查是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)。超聲檢查能通過(guò)特定的超聲表現(xiàn)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，尤其是幾種超聲特征結(jié)合能進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。術(shù)中準(zhǔn)確

2、的冰凍切片病理診斷對(duì)于防止甲狀腺癌的漏診以及確定手術(shù)范圍有重要意義。術(shù)后石蠟病理診斷目前是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)前術(shù)中各種診斷方法均須與它作對(duì)比來(lái)判斷準(zhǔn)確性。
　　 目的：本研究旨在通過(guò)總結(jié)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲及病理特點(diǎn)，分析現(xiàn)有方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值。
　　 資料與方法：
　　 1.對(duì)象回顧性分析山東省立醫(yī)院2005年3月至2008年10月期間手術(shù)病理證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者共

3、1474例，根據(jù)術(shù)后石蠟病理切片結(jié)果分為良性組和惡性組。所有病例均經(jīng)過(guò)臨床檢查，有1450例術(shù)前行二維超聲檢查和彩色多普勒血流成像，1460例有術(shù)中冰凍切片病理診斷，分別與術(shù)后石蠟切片病理診斷進(jìn)行對(duì)比。
　　 2.方法測(cè)定甲狀腺功能包括促甲狀腺激素(TSH)、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)，行二甲狀腺超聲檢查，先用二維超聲探查雙側(cè)甲狀腺，觀察結(jié)節(jié)的、大

4、小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、鈣化、聲暈、頸部淋巴結(jié)等聲像圖表現(xiàn)，然后用彩色多普勒(CDFI)觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及其周邊的血流豐富程度，有無(wú)紊亂。術(shù)中取標(biāo)本制備冰凍切片，術(shù)后病理為石蠟封面，蘇木紅—伊紅染色，經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師診斷，以石蠟切片病理為最終確診結(jié)果。
　　 結(jié)果：
　　 (1)一般情況1474例患者中男286例，女1188例，男女性別比1∶4.2。良性結(jié)節(jié)占77.40％(1141/1474)，惡性者占22.60％

5、(333/1474)；男性患者結(jié)節(jié)的惡性率高于女性患者(28.3％ vs21.3％，P＜0.05)。
　　 良性結(jié)節(jié)中患者的年齡為(48.46±11.11)歲，惡性結(jié)節(jié)中患者的年齡為(43.27±12.67歲)，惡性結(jié)節(jié)組的年齡小于良性組(P＜0.05)。
　　 臨床檢查中，惡性組聲音嘶啞發(fā)生率明顯高于良性組(6.3％ vs2.1％，P＜0.05)；觸診結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、不活動(dòng)，在良惡性組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

6、
　　 (2)結(jié)節(jié)類型良性結(jié)節(jié)患者中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1034例(90.6％)，腺瘤65例，橋本病35例，其他包括肉芽腫性甲狀腺炎等7例。惡性結(jié)節(jié)患者中，乳頭狀癌295例(88.6％)、濾泡癌17例、髓樣癌12例、未分化癌2例，其他7例。333例甲狀腺癌患者中，有117例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌(占全部結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例的10.2％)，16例為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎合并甲狀腺癌(占全部慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者的31.3％)。

7、
　　 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查FT3、FT4在良惡性組患者中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)，TSH惡性組(2.20±0.20)IU/mL，高于良性組(1.76±0.08)IU/mL，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。
　　 當(dāng)TSH≥5.0IU/mL，DTC的發(fā)生率為34.3％(11/32)明顯高于TSH＜0.40IU/mL(16.4％(11/67)，尹＜0.05)和TSH在0.40-1.89 IU/mL時(shí)(16.5％(61/36

8、8)，P＜0.05)。即便TSH在正常范圍(0.4-5.0IU/mL)，當(dāng)TSH升高時(shí)，發(fā)生DTC的危險(xiǎn)性增加。即TSH在(1.90-2.49 IU/mL)和(2.50-4.99 IU/mL)的DTC發(fā)生率分別為21.6％(16/74)和26.7％(31/116)，均高于TSH在0.40-1.89 IU/mL(16.5％)時(shí)，(P=0.19和P=0.02)。
　　 惡性組TgAb、TPOAb均高于良性組[TgAb：(413.30

9、+168.09)IU/mL vs(93.52±44.23)IU/mL；TPOAb：(141.56±45.22)IU/mL vs(49.23±15.53)IU/mL，P均＜0.001)]
　　 (4)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征共1450例患者接受了超聲檢查，有1125例病理證實(shí)為惡性，325例為惡性。B超示單結(jié)節(jié)442例，多結(jié)節(jié)1008例。單結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)的甲狀腺癌發(fā)生率分別為33.1％和27.6％，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.28

10、7)。惡性結(jié)節(jié)的最大直徑為1.93±1.10cm，明顯低于良性結(jié)節(jié)2.82±1.17 cm(P＜0.001)。甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)在邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲類型、內(nèi)部微鈣化及血流分布等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而周邊缺乏聲暈、內(nèi)部粗鈣化在良、惡性結(jié)節(jié)中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 惡性結(jié)節(jié)B超表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則139例，占惡性結(jié)節(jié)的42.％；良性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則184例，占良性病例的16.4％，兩組差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。邊界模糊

11、在良惡性病例中的分布也有顯著性差異(P＜0.001)。
　　 良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)構(gòu)的有792例，占良性病例的70.4％；惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)構(gòu)的有89.2％，兩組間雖有顯著性差異，但實(shí)性結(jié)構(gòu)診斷惡性病變的特異性較低，僅34.9％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅27.1％。低回聲在良惡性結(jié)節(jié)中的分布也有顯著性差異，(29.0％ vs80.3％，P＜0.001)，其診斷惡性甲狀腺腫瘤的特異性為71.0％。如同時(shí)具有實(shí)性低回聲的B超征象，則診斷甲狀腺

12、惡性結(jié)節(jié)的特異性提高到91.5％。
　　 超聲共檢出鈣化489例，總鈣化率為33.7％，惡性結(jié)節(jié)的鈣化率為70.4％，微鈣化253例，粗鈣化236例，其中微鈣化出現(xiàn)在良性組78例，良性組的微鈣化率為24.0％。在惡性組174例，惡性組的微鈣化率為53.5％，微鈣化中有51例為沙礫樣鈣化，全部出現(xiàn)在乳頭狀甲狀腺癌中。有9例針尖或顆粒狀微鈣化出現(xiàn)在濾泡癌或甲狀腺髓樣癌患者中。微鈣化診斷甲狀腺癌的特異性為92.1％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66.

13、4％，準(zhǔn)確率為83.5％。良性病例中檢出粗鈣化182例，惡性病例中檢出54例，粗鈣化在兩組間的分布無(wú)顯著性差異(P=0.27)。
　　 結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富并紊亂是惡性結(jié)節(jié)的征象之一。本組325例有243例呈現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)血流。其診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感性為74.7％，特異性為60.9％。
　　 良性組有35例B超發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)，而惡性組有200例，合并頸部淋巴結(jié)腫大的病例占甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組病例的61.5％，明顯多于良性組(P＜0.001

14、)。頸部淋巴結(jié)診斷甲狀腺癌的特異性為96.8％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78.1％，準(zhǔn)確率為83.8％。
　　 惡性結(jié)節(jié)的平均最大直徑為1.93cm，明顯低于良性結(jié)節(jié)2.82 cm(P＜0.001)。
　　 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)在邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲類型、內(nèi)部微鈣化及血流分布等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而周邊缺乏聲暈、內(nèi)部粗鈣化在良、惡性結(jié)節(jié)中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 (5)病理學(xué)檢查有1460例患者有冰凍切片結(jié)果。將其與石蠟切

15、片進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果如下：
　　 1141例良性結(jié)節(jié)患者中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1034例(90.6％)，腺瘤65例(5.7％)，橋本病35例，其他包括肉芽腫性甲狀腺炎等7例。惡性結(jié)節(jié)患者中，乳頭狀癌295例(占全部惡性結(jié)節(jié)的88.6％)、濾泡癌17例(5.1％)、髓樣癌12例、未分化癌2例，其他7例。333例甲狀腺癌患者中，有117例同時(shí)合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，占全部結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例的10.2％(石蠟切片顯示有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理改變的病例

16、，共1147例)，16例為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎合并甲狀腺癌，占全部慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者的31.3％(石蠟切片顯示有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病理改變的病例，共51例)。
　　 1460例患者，冰凍切片確診1402例，確診率為96.0％。冰凍切片確診甲狀腺惡性病變298例，其敏感性為91.9％，惡性病變延遲診斷19例，冰凍延遲率為5.9％(19/324)。合計(jì)誤診7例，誤診率為0.5％。
　　 7例誤診病例有6例為結(jié)節(jié)

17、性甲狀腺腫合并微小乳頭狀癌，1例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并微小濾泡乳頭狀癌。冰凍延遲診斷的19例惡性病例中，16例為乳頭狀癌(其中13例為微小癌)，1例為濾泡癌，2例為髓樣癌。
　　 石蠟切片共發(fā)現(xiàn)微小癌67例，有26例發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為38.8％。直徑＞1cm的甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50％，兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 結(jié)論：甲狀腺結(jié)節(jié)以女性高發(fā)，但男性惡性率高。超聲檢查中微鈣化和頸部淋巴結(jié)腫大等