甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后患者的回顧性分析.pdf_第1頁(yè)
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1、甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病,通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)一般人群的患病率為4%~7%;隨著高清晰度B超的普及,甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率可達(dá)20%~67%。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性,惡性僅占5%。絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)需首選手術(shù)治療,而對(duì)于大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié),僅需定期隨訪即可。因此準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)對(duì)于指導(dǎo)結(jié)節(jié)的治療至關(guān)重要。詳細(xì)的病史和體格檢查是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)。超聲檢查能通過(guò)特定的超聲表現(xiàn)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,尤其是幾種超聲特征結(jié)合能進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。術(shù)中準(zhǔn)確

2、的冰凍切片病理診斷對(duì)于防止甲狀腺癌的漏診以及確定手術(shù)范圍有重要意義。術(shù)后石蠟病理診斷目前是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,術(shù)前術(shù)中各種診斷方法均須與它作對(duì)比來(lái)判斷準(zhǔn)確性。
   目的:本研究旨在通過(guò)總結(jié)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲及病理特點(diǎn),分析現(xiàn)有方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值。
   資料與方法:
   1.對(duì)象回顧性分析山東省立醫(yī)院2005年3月至2008年10月期間手術(shù)病理證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者共

3、1474例,根據(jù)術(shù)后石蠟病理切片結(jié)果分為良性組和惡性組。所有病例均經(jīng)過(guò)臨床檢查,有1450例術(shù)前行二維超聲檢查和彩色多普勒血流成像,1460例有術(shù)中冰凍切片病理診斷,分別與術(shù)后石蠟切片病理診斷進(jìn)行對(duì)比。
   2.方法測(cè)定甲狀腺功能包括促甲狀腺激素(TSH)、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb),行二甲狀腺超聲檢查,先用二維超聲探查雙側(cè)甲狀腺,觀察結(jié)節(jié)的、大

4、小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、鈣化、聲暈、頸部淋巴結(jié)等聲像圖表現(xiàn),然后用彩色多普勒(CDFI)觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及其周邊的血流豐富程度,有無(wú)紊亂。術(shù)中取標(biāo)本制備冰凍切片,術(shù)后病理為石蠟封面,蘇木紅—伊紅染色,經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師診斷,以石蠟切片病理為最終確診結(jié)果。
   結(jié)果:
   (1)一般情況1474例患者中男286例,女1188例,男女性別比1∶4.2。良性結(jié)節(jié)占77.40%(1141/1474),惡性者占22.60%

5、(333/1474);男性患者結(jié)節(jié)的惡性率高于女性患者(28.3% vs21.3%,P<0.05)。
   良性結(jié)節(jié)中患者的年齡為(48.46±11.11)歲,惡性結(jié)節(jié)中患者的年齡為(43.27±12.67歲),惡性結(jié)節(jié)組的年齡小于良性組(P<0.05)。
   臨床檢查中,惡性組聲音嘶啞發(fā)生率明顯高于良性組(6.3% vs2.1%,P<0.05);觸診結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、不活動(dòng),在良惡性組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

6、
   (2)結(jié)節(jié)類型良性結(jié)節(jié)患者中,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1034例(90.6%),腺瘤65例,橋本病35例,其他包括肉芽腫性甲狀腺炎等7例。惡性結(jié)節(jié)患者中,乳頭狀癌295例(88.6%)、濾泡癌17例、髓樣癌12例、未分化癌2例,其他7例。333例甲狀腺癌患者中,有117例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌(占全部結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例的10.2%),16例為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎合并甲狀腺癌(占全部慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者的31.3%)。

7、
   (3)實(shí)驗(yàn)室檢查FT3、FT4在良惡性組患者中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05),TSH惡性組(2.20±0.20)IU/mL,高于良性組(1.76±0.08)IU/mL,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。
   當(dāng)TSH≥5.0IU/mL,DTC的發(fā)生率為34.3%(11/32)明顯高于TSH<0.40IU/mL(16.4%(11/67),尹<0.05)和TSH在0.40-1.89 IU/mL時(shí)(16.5%(61/36

8、8),P<0.05)。即便TSH在正常范圍(0.4-5.0IU/mL),當(dāng)TSH升高時(shí),發(fā)生DTC的危險(xiǎn)性增加。即TSH在(1.90-2.49 IU/mL)和(2.50-4.99 IU/mL)的DTC發(fā)生率分別為21.6%(16/74)和26.7%(31/116),均高于TSH在0.40-1.89 IU/mL(16.5%)時(shí),(P=0.19和P=0.02)。
   惡性組TgAb、TPOAb均高于良性組[TgAb:(413.30

9、+168.09)IU/mL vs(93.52±44.23)IU/mL;TPOAb:(141.56±45.22)IU/mL vs(49.23±15.53)IU/mL,P均<0.001)]
   (4)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征共1450例患者接受了超聲檢查,有1125例病理證實(shí)為惡性,325例為惡性。B超示單結(jié)節(jié)442例,多結(jié)節(jié)1008例。單結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)的甲狀腺癌發(fā)生率分別為33.1%和27.6%,兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.28

10、7)。惡性結(jié)節(jié)的最大直徑為1.93±1.10cm,明顯低于良性結(jié)節(jié)2.82±1.17 cm(P<0.001)。甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)在邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲類型、內(nèi)部微鈣化及血流分布等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而周邊缺乏聲暈、內(nèi)部粗鈣化在良、惡性結(jié)節(jié)中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
   惡性結(jié)節(jié)B超表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則139例,占惡性結(jié)節(jié)的42.%;良性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則184例,占良性病例的16.4%,兩組差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。邊界模糊

11、在良惡性病例中的分布也有顯著性差異(P<0.001)。
   良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)構(gòu)的有792例,占良性病例的70.4%;惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)構(gòu)的有89.2%,兩組間雖有顯著性差異,但實(shí)性結(jié)構(gòu)診斷惡性病變的特異性較低,僅34.9%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅27.1%。低回聲在良惡性結(jié)節(jié)中的分布也有顯著性差異,(29.0% vs80.3%,P<0.001),其診斷惡性甲狀腺腫瘤的特異性為71.0%。如同時(shí)具有實(shí)性低回聲的B超征象,則診斷甲狀腺

12、惡性結(jié)節(jié)的特異性提高到91.5%。
   超聲共檢出鈣化489例,總鈣化率為33.7%,惡性結(jié)節(jié)的鈣化率為70.4%,微鈣化253例,粗鈣化236例,其中微鈣化出現(xiàn)在良性組78例,良性組的微鈣化率為24.0%。在惡性組174例,惡性組的微鈣化率為53.5%,微鈣化中有51例為沙礫樣鈣化,全部出現(xiàn)在乳頭狀甲狀腺癌中。有9例針尖或顆粒狀微鈣化出現(xiàn)在濾泡癌或甲狀腺髓樣癌患者中。微鈣化診斷甲狀腺癌的特異性為92.1%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66.

13、4%,準(zhǔn)確率為83.5%。良性病例中檢出粗鈣化182例,惡性病例中檢出54例,粗鈣化在兩組間的分布無(wú)顯著性差異(P=0.27)。
   結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富并紊亂是惡性結(jié)節(jié)的征象之一。本組325例有243例呈現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)血流。其診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感性為74.7%,特異性為60.9%。
   良性組有35例B超發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié),而惡性組有200例,合并頸部淋巴結(jié)腫大的病例占甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組病例的61.5%,明顯多于良性組(P<0.001

14、)。頸部淋巴結(jié)診斷甲狀腺癌的特異性為96.8%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78.1%,準(zhǔn)確率為83.8%。
   惡性結(jié)節(jié)的平均最大直徑為1.93cm,明顯低于良性結(jié)節(jié)2.82 cm(P<0.001)。
   甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)在邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲類型、內(nèi)部微鈣化及血流分布等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而周邊缺乏聲暈、內(nèi)部粗鈣化在良、惡性結(jié)節(jié)中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
   (5)病理學(xué)檢查有1460例患者有冰凍切片結(jié)果。將其與石蠟切

15、片進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果如下:
   1141例良性結(jié)節(jié)患者中,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1034例(90.6%),腺瘤65例(5.7%),橋本病35例,其他包括肉芽腫性甲狀腺炎等7例。惡性結(jié)節(jié)患者中,乳頭狀癌295例(占全部惡性結(jié)節(jié)的88.6%)、濾泡癌17例(5.1%)、髓樣癌12例、未分化癌2例,其他7例。333例甲狀腺癌患者中,有117例同時(shí)合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,占全部結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例的10.2%(石蠟切片顯示有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理改變的病例

16、,共1147例),16例為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎合并甲狀腺癌,占全部慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者的31.3%(石蠟切片顯示有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病理改變的病例,共51例)。
   1460例患者,冰凍切片確診1402例,確診率為96.0%。冰凍切片確診甲狀腺惡性病變298例,其敏感性為91.9%,惡性病變延遲診斷19例,冰凍延遲率為5.9%(19/324)。合計(jì)誤診7例,誤診率為0.5%。
   7例誤診病例有6例為結(jié)節(jié)

17、性甲狀腺腫合并微小乳頭狀癌,1例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并微小濾泡乳頭狀癌。冰凍延遲診斷的19例惡性病例中,16例為乳頭狀癌(其中13例為微小癌),1例為濾泡癌,2例為髓樣癌。
   石蠟切片共發(fā)現(xiàn)微小癌67例,有26例發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移率為38.8%。直徑>1cm的甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50%,兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
   結(jié)論:甲狀腺結(jié)節(jié)以女性高發(fā),但男性惡性率高。超聲檢查中微鈣化和頸部淋巴結(jié)腫大等

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