術(shù)后患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛

1、術(shù)后患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理,,長(zhǎng)期以來(lái)，人們認(rèn)為術(shù)后疼痛是自然的現(xiàn)象，是不可避免的，對(duì)手術(shù)后的疼痛只能默默忍受。其實(shí)，疼痛本身可以產(chǎn)生一系列的病理生理改變，例如機(jī)體自主神經(jīng)系 統(tǒng)的影響，使心率加快，呼吸急促，血壓上升；精神方面的改變導(dǎo)致煩躁不安、憂郁，繼之影響到消化系統(tǒng)功能，體力的恢復(fù)；內(nèi)分泌、激素的影響，直接和間接使 各種受體功能發(fā)生改變。相信作為病房護(hù)士的你，也常常目睹病人被疼痛折磨時(shí)痛苦的樣子。其實(shí)，絕大部分的疼痛都是可以治愈或減輕

2、的！,近年來(lái)麻醉科使用的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵就是其中一種工具。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵減少了患者疼痛，提高了休息質(zhì)量。促進(jìn)患者早期功能鍛煉。,通常所說(shuō)的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，就是病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵，在臨床上很受外科 手術(shù)病人的喜愛(ài)，特別是人體胸腹腔及四肢的大手術(shù)后，應(yīng)用PCA泵，不但能自行緩解術(shù)后劇烈的疼痛，而且能緩解術(shù)后病人咳嗽和運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致切口劇烈的疼痛，減少肺部感染和靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。為了使病人能安全有效的使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，護(hù)士必須對(duì)PCA

3、泵有充分的認(rèn)知和能妥善護(hù)理，才能收到良好的效果。,PCA的種類、主要結(jié)構(gòu)和使用方法,PCA裝置有兩種。一種是電子泵，另一種為一次性自控泵。兩種裝置各有特點(diǎn)。這里主要介紹一次性自控泵的結(jié)構(gòu)及使用方法。它由兩部分組成：（1）管型注射泵部分：外面由硬塑料制成，里面有一個(gè)貯藥囊，裝的是鎮(zhèn)痛藥。（2）控制部分：是一個(gè)兩頭由細(xì)導(dǎo)管分別與管型注射泵和身體相連的帶有按鈕的小型塑料盒，當(dāng)病人感到切口疼痛時(shí)，只要輕輕按壓塑料盒上的按鈕，一次小劑量的止痛藥便

4、可注入體內(nèi)。過(guò)1~2 min 后切口疼痛就會(huì)減輕。,為什么要使用鎮(zhèn)痛泵？,1.減輕病人痛苦是最主要的目的。疼痛作為第五個(gè)生命體征已為越來(lái)越多的人所了解，而要求不痛，是病人的基本權(quán)利。 2.可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛不影響病人自由活動(dòng)，增加病人的舒適度，提高醫(yī)院的服務(wù)水平。 3.完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛能使病人早期活動(dòng)，減少下肢血栓形成及肺栓塞的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)。 4.減少術(shù)后病人體內(nèi)的兒茶酚胺和其它應(yīng)激性激素的釋放，有利于降低心率，防止

5、術(shù)后高血壓，減少心肌做功和氧耗量，對(duì)心功能障礙病人特別有利。,1.手術(shù)范圍廣、時(shí)間長(zhǎng)的病人，如各科的癌根治手術(shù)、頭頸胸腹的聯(lián)合手術(shù)。 2.開(kāi)胸、開(kāi)腹且切口較長(zhǎng)的手術(shù)病人。這類病人常需停留的胸腔引流管、胃管，也增加他們的疼痛。如果因?yàn)樘弁炊辉阜?、咳嗽，容易增加肺部感染的發(fā)生率。 3.泌尿科前列腺電切術(shù)的病人。使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵還有利于緩解前列腺痙攣，減少出血。 4.骨科大手術(shù)病人。 5.部分腹腔鏡手術(shù)病人。 6.有高血壓或冠心病

6、病史的手術(shù)病人。 7.敏感的女性病人。老年病人和小兒對(duì)疼痛的反應(yīng)較遲鈍，而年輕女性往往相反。8.有強(qiáng)烈要求的病人。,適用范圍,鎮(zhèn)痛泵使用的藥物,使用的鎮(zhèn)痛藥物主要有以下幾種： 1.低濃度局麻藥：通過(guò)硬膜外導(dǎo)管輸入硬膜外腔，或連續(xù)腰麻管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯機(jī)體感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而減少疼痛。 2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥：包括嗎啡、芬太尼及曲馬多等。這些藥物全部或部分激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體，而產(chǎn)生強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。可通過(guò)硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔或靜脈給藥

7、。病房 也有經(jīng)皮給藥的芬太尼貼劑。術(shù)后疼痛屬于急性、短期的疼痛，短期使用阿片類藥物不必?fù)?dān)心導(dǎo)致成癮的問(wèn)題。但阿片類藥物的副作用如呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴 留、皮膚瘙癢等，也是應(yīng)用了鎮(zhèn)痛泵的病人有時(shí)出現(xiàn)以上并發(fā)癥的原因所在。 3.非麻醉性鎮(zhèn)痛藥：主要是非甾體消炎藥，如氯諾昔康（可塞風(fēng)）。其作用部分主要在外周，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比阿片類藥物弱，適用于中等強(qiáng)度的疼痛。沒(méi)有阿片類藥物常見(jiàn)的副作用，但有胃腸道癥狀如惡心、誘發(fā)消化道潰瘍發(fā)作等。因其解熱消炎

8、的作用，常用于骨科病人的鎮(zhèn)痛。 4.神經(jīng)安定藥：如氟哌利多、咪唑安定。這些藥物無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但可強(qiáng)化鎮(zhèn)痛藥的作用。因氟哌利多有強(qiáng)的止嘔作用，還用于對(duì)抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的胃腸道癥狀。 5.鎮(zhèn)吐藥：常用阿扎司瓊，為5－羥色胺受體阻滯劑。,,鎮(zhèn)痛泵使用,,鎮(zhèn)痛泵因里面所裝的藥物不同而分成硬膜外泵和靜脈泵兩種。硬膜外泵常使用局麻藥、嗎啡等，而靜脈泵常用芬太尼等 。兩者的使用需嚴(yán)格區(qū)分 ！,,下面具體介紹一下,1. 兩者的使用需嚴(yán)格區(qū)分，不能把硬膜

9、外泵接到靜脈輸液端，也不能把靜脈泵接到硬膜外接頭處，否則會(huì)出現(xiàn)局麻藥的全身麻醉作用或因阿片類藥物過(guò)量引起病人呼吸抑制、惡心嘔吐等嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦在病房發(fā)生以上意外是非常危險(xiǎn)的。所以，除麻醉醫(yī)生外，任何人都不允許隨意改變鎮(zhèn)痛泵的給藥方式。,2.在手術(shù)病人帶著鎮(zhèn)痛泵回到病房前，麻醉醫(yī)生會(huì)做好以下事情：根據(jù)病人情況選擇48小時(shí)泵，配好鎮(zhèn)痛藥物，加入鎮(zhèn)痛泵使擴(kuò)張囊的頂端到達(dá)泵體的100毫升刻度處。在手術(shù)接近結(jié)束時(shí)先為病人推注一次首劑量，使鎮(zhèn)痛藥

10、物迅速達(dá)到一定的濃度，以銜接麻醉后到鎮(zhèn)痛泵起作用這段時(shí)間，保證病人不痛。然后，把鎮(zhèn)痛泵連接到病人身上，硬膜外泵的用膠布固定妥當(dāng)，靜脈泵的接到輸液端，如使用三通的應(yīng)保證接頭通暢。當(dāng)病房護(hù)士接班時(shí)，應(yīng)了解所用鎮(zhèn)痛泵為哪一類型，是否連接妥當(dāng)。必要時(shí)向病人或其家屬解釋有關(guān)注意事項(xiàng)。,3.在鎮(zhèn)痛泵使用過(guò)程中，檢查鎮(zhèn)痛泵的連接情況及泵體、管道有無(wú)漏液情況，了解病人鎮(zhèn)痛的效果，副作用的發(fā)生率。在為病人換補(bǔ)液或靜脈推藥后，始終保持三通接頭的通暢，以免影

11、響鎮(zhèn)痛泵的進(jìn)藥。隨著藥物的減少，鎮(zhèn)痛泵的擴(kuò)張囊會(huì)漸漸縮小，直至完全癟陷，才表明藥物已經(jīng)用完，硬膜外泵可等待麻醉醫(yī)生來(lái)移除，靜脈泵則可由病房護(hù)士在使用結(jié)束及時(shí)卸除。任何使用中的問(wèn)題都可聯(lián)系麻醉科值班醫(yī)生。因?yàn)樯献o(hù)理專業(yè)的朋友在上學(xué)時(shí)這一節(jié)內(nèi)容學(xué)較少，所以很多實(shí)習(xí)同學(xué)在步入實(shí)習(xí)階段對(duì)鎮(zhèn)痛泵的使用與護(hù)理非常陌生，希望老師可以在入科時(shí)把此項(xiàng)知識(shí)也例入入科宣教稍稍介紹。,術(shù)后觀察,（1）穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血滲液，囑患者在活動(dòng)和改變臥位時(shí)避免牽拉鎮(zhèn)痛泵的

12、管道或使其打折，保持管道通暢。,（2） 生命體征,（一)脈搏、呼吸,麻醉鎮(zhèn)痛藥可抑制交感神經(jīng)興奮引起的去甲腎上腺素釋放，使血漿中的濃度下降，機(jī)體的痛閾提高，同時(shí)也使脈率減慢，血壓降低。所以，必須重點(diǎn)觀察術(shù)后6h患者情況，患者常規(guī)吸氧 ，注意呼吸頻率、幅度，鎮(zhèn)痛期間每30 min觀察1次脈搏、血壓，使脈搏保持在60次/min以上，收縮壓不低于90 mmHg，對(duì)原有呼吸系統(tǒng)疾患的患者應(yīng)提高警惕 。 呼吸抑制的護(hù)理 PCA治療期間可能出現(xiàn)各

13、種與阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，最危險(xiǎn)的是呼吸抑制，呼吸抑制表現(xiàn)為開(kāi)始時(shí)呼吸頻率減慢而通氣量減少，呼吸不規(guī)則，最后出現(xiàn)呼吸抑制，因此在使用鎮(zhèn)痛泵時(shí)應(yīng)對(duì)呼吸狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，尤其是術(shù)后1～4 h。同時(shí)給鼻導(dǎo)管吸氧，密切觀察呼吸頻率和血氧飽和度。,（二）血壓,患者術(shù)后出血發(fā)生率較高，加上硬膜外局麻藥的降壓作用，可使血壓降低，所以術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化，補(bǔ)足血容量，維持血壓穩(wěn)定。當(dāng)血壓較基礎(chǔ)血壓下降20%時(shí)，應(yīng)暫停使用鎮(zhèn)痛藥。,（三）體溫,由于術(shù)中

14、麻醉，大量輸血、輸液等因素，術(shù)后可出現(xiàn)體溫降低、寒戰(zhàn)，因此，術(shù)后返回病房應(yīng)立即測(cè)量體溫，低于35.5℃時(shí)，應(yīng)每30min測(cè)1次，加強(qiáng)保暖措施。但禁用熱水袋，以防燙傷。,（四） 意識(shí),嗜睡鎮(zhèn)痛藥有強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，使用后患者易出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)巡視。如患者出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠，R<10次/min，SpO2<90%，則應(yīng)立即停止使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，報(bào)告麻醉醫(yī)生按醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。,術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥及處理,術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥因所用的藥物不同

15、而有區(qū)別，主要有以下幾點(diǎn)：,[1]惡心、嘔吐 術(shù)后的惡心嘔吐原因很多，可因麻醉本身、手術(shù)、術(shù)后用藥、鎮(zhèn)痛用藥、病人體質(zhì)及病友的影響而發(fā)生。如果鎮(zhèn)痛藥物選擇了阿片類藥，比不用的惡心嘔吐發(fā)生率高。 區(qū)分惡心嘔吐的原因，對(duì)因、對(duì)癥處理。從精神方面安慰、鼓勵(lì)病人，同時(shí)應(yīng)用止嘔藥。阿扎司瓊有很強(qiáng)的防止及治療惡心嘔吐作用，可以選用。不應(yīng)盲目夾閉鎮(zhèn)痛 泵，病人有要求不痛的權(quán)利。,,[2]尿潴留 嗎啡可增加輸尿管的興奮作用，使尿道括約肌痙

16、攣致尿潴留。幾乎所有男性均有不同程度的尿潴留出現(xiàn)，我科一般術(shù)后常規(guī)留置尿管，對(duì)留置尿管的患者，護(hù)士應(yīng)記錄排尿時(shí)間和尿量，并做好會(huì)陰護(hù)理。未置尿管患者如不能自行排尿，可采取熱敷、聽(tīng)流水聲、按摩膀胱區(qū)等方法促進(jìn)排尿。對(duì)于長(zhǎng)期留置尿管，應(yīng)膀胱沖洗，每日2次，預(yù)防尿路逆行感染，導(dǎo)尿管最好不在有鎮(zhèn)痛泵期間拔除。可待患者拔出鎮(zhèn)痛泵且能自主排尿拔除 。,,[3]鎮(zhèn)痛不全 首先檢查鎮(zhèn)痛泵的連接是否正確，硬膜外泵有無(wú)不進(jìn)藥，靜脈泵的通路有無(wú)堵塞；

17、再詢問(wèn)病人有無(wú)按壓加藥器，按壓的力度夠不夠；親自為病人按壓，同時(shí)檢查進(jìn)藥情 況。如果鎮(zhèn)痛藥物已經(jīng)用完（鎮(zhèn)痛泵的透明擴(kuò)張囊已經(jīng)完全癟陷，緊貼塑料柱體），病人仍有鎮(zhèn)痛要求的，是不是可往鎮(zhèn)痛泵里再次加藥需與醫(yī)生聯(lián)系。,,[4]嗜睡： 如果術(shù)后鎮(zhèn)痛選用了麻*醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，則病人會(huì)有輕度的嗜睡，老年及體弱病人嗜睡的程度可能要重一些。只要不至于影響神志及呼吸，可不必處理，但應(yīng)多加觀察。,,[5]皮膚瘙癢　是由于麻醉藥嗎啡誘發(fā)組胺釋放和皮膚

18、血管擴(kuò)張引起，要保持皮膚清潔，出汗后及時(shí)用溫水擦干汗?jié)n，癥狀緩解。程度輕者可不處理，重者可試用抗過(guò)敏藥。效果不佳的只有夾閉鎮(zhèn)痛泵。,,[6]下肢麻木　偶見(jiàn)于硬膜外鎮(zhèn)痛的病人，不伴肢體乏力。在排除了術(shù)中局麻藥的殘留作用或神經(jīng)損傷的可能后，可以不處理。待鎮(zhèn)痛藥物用完，癥狀自行消失。,,[8]局麻藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng) 比如頭痛、頭暈、舌麻和唇麻等，通知醫(yī)生，必要時(shí)請(qǐng)麻醉師處理。另外，由于術(shù)中的麻醉作用沒(méi)完全消退、感覺(jué)神經(jīng)沒(méi)有恢復(fù)，再加

19、上鎮(zhèn)痛泵的作用，下肢麻木時(shí)間會(huì)長(zhǎng)一些，因此，在巡視時(shí)觀察患者外固定及加壓包扎后肢體有無(wú)腫脹、缺血，及肢端的血運(yùn)、顏色。由于下肢活動(dòng)受限，導(dǎo)致足跟長(zhǎng)時(shí)間受壓，為防止足跟部潰瘍，因此要加強(qiáng)護(hù)理，并防止褥瘡發(fā)生，每2小時(shí)翻身一次，并加強(qiáng)心理護(hù)理，消除患者的恐懼焦慮心理。,,[7]褥瘡 患者術(shù)前緊張導(dǎo)致術(shù)后睡眠不足，術(shù)后用鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液降低了疼痛的敏感度，易貪睡，加上被動(dòng)體位，局部組織持續(xù)受壓導(dǎo)致細(xì)胞缺血、缺氧、壞死，引起皮膚組織缺損

20、導(dǎo)致褥瘡。護(hù)理人員應(yīng)有高度責(zé)任心，每2 h協(xié)助患者翻身1次，并且按摩受壓部位促進(jìn)血液循環(huán)。目前預(yù)防褥瘡最有效的方法是讓患者臥氣墊床，我科護(hù)士長(zhǎng)采用的提前給予患者透明帖應(yīng)用也取得了良好效果！還有一定要保持患者皮膚清潔。,,鎮(zhèn)痛可減輕患者痛苦，鎮(zhèn)痛藥迅速、穩(wěn)定地發(fā)揮作用，使患者獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果，并可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了醫(yī)護(hù)人員的操作，同時(shí)一次性鎮(zhèn)痛泵使用方便，鎮(zhèn)痛藥血藥濃度穩(wěn)定，持續(xù)效果好，給藥確切迅速，臨床鎮(zhèn)痛效果確切。傳統(tǒng)的間斷