內鏡甲狀腺手術的外科平面和解剖標志.pdf

1、近年來隨著腹腔鏡手術的發(fā)展，腔鏡下解剖學研究成為了一門新興的學科。傳統(tǒng)的開放手術，其解剖學研究已經非常深入和透徹，而腔鏡下解剖學的研究才剛剛開始。內鏡甲狀腺手術(endosc叩ic thyroidectomy,ET)開展了將近20年，但是我們查閱了相關文獻，了解到內鏡甲狀腺手術的腔鏡下解剖學研究非常之少。我們通過一系列的尸體及臨床解剖學研究，找到了內鏡甲狀腺手術的相關外科平面和解剖標志，以期指導腔鏡外科醫(yī)生更安全地實施手術。
　　

2、 第一部分內鏡甲狀腺手術的尸體解剖學研究
　　 一、研究目的
　　 我們在本研究中，通過對尸體模擬經胸前壁徑路的內鏡甲狀腺手術，找到了一系列組織層面和組織結構間的相互位置關系。對內鏡甲狀腺手術的解剖學研究進行了初步探討，以指導下一步的研究工作。
　　 二、研究方法
　　 對3個尸體標本進行了內鏡甲狀腺手術的解剖學研究，其中1個為新鮮標本，2個為10％福爾馬林固定的標本，均為廣州南方醫(yī)科大學解剖學教研室受

3、捐贈的標本。3個標本均無甲狀腺方面的病史體征。我們對標本模擬施行了內鏡甲狀腺手術，由于實驗室使用二氧化碳(CO2)條件的限制，我們將胸前和頸前的操作空間分離開后，將整個胸、頸的皮瓣向頭側翻起，仗甲狀腺區(qū)域的操作空間完全暴露，在對甲狀腺區(qū)域進行解剖時，均遵循內鏡手術下從尾側到頭側的操作方向。解剖過程當中，我們對各解剖操作進行了全程拍照。
　　 三、結果
　　 (一)層面
　　 1、胸前壁淺筋膜與胸大肌筋膜之間有一疏

4、松的筋膜間隙，胸前壁操作層面位于此筋膜間隙。
　　 2、頸闊肌與頸前深筋膜淺層之間有一疏松的間隙，頸前操作層面位于此間隙；頸闊肌尾側起源于頸胸交界，位于皮下淺筋膜深面而緊貼皮下淺筋膜。
　　 3、胸前壁的胸大肌筋膜與頸前的深筋膜淺層為一連續(xù)的筋膜層面。
　　 4、內鏡甲狀腺分離三角是尋找甲狀腺下動脈和甲狀腺中靜脈的一個重要層面，位于帶狀肌與甲狀腺腺葉之間。
　　 5、甲狀旁腺被甲狀腺外科被膜所包裹，甲狀旁

5、腺與甲狀腺之間有一筋膜間隙。
　　 6、在模擬內鏡下頸中央區(qū)淋巴結清掃術中，我們發(fā)現有一層筋膜組織包裹著中央區(qū)淋巴結組，分離過程中完整保留此包膜，可以使淋巴結和其他組織(甲狀旁腺、喉返神經以及胸腺組織等)安全地分離開；胸腺組織也有其自身包膜，緊貼包膜外分離可避免在清掃淋巴結時切除部分胸腺組織，或者避免淋巴結清掃不干凈的情況。
　　 (二)特殊的組織結構位置關系
　　 1、喉返神經位于甲狀旁腺的深面。
　　

6、 2、有一血管與喉返神經的走形平行，并位于喉返神經的淺面。
　　 3、上甲狀旁腺與甲狀腺中靜脈鄰近，同時上甲狀旁腺與喉返神經入喉位置處于相同水平面。
　　 4、喉上神經的外支緊貼環(huán)甲肌于甲狀軟骨中下段入喉。
　　 四、討論
　　 內鏡甲狀腺的外科平面在實際操作中是否正確，我們可以通過本研究發(fā)現的胸前和頸前組織層面來證實，答案是肯定的。我們研究中發(fā)現的其他疏松層面可以指導外科醫(yī)生在實施內鏡甲狀腺手術時如何保

7、護重要的組織結構，如在頸中央區(qū)淋巴結清掃術中保護甲狀旁腺和喉返神經。在我們研究中發(fā)現的組織結構特殊的位置關系可以指導外科醫(yī)生安全地施行內鏡甲狀腺手術，避免損傷重要的結構，同時還可以指導我們如何進一步尋找相關的解剖標志。
　　 第二部分內鏡甲狀腺手術的臨床解剖學研究
　　 一、研究目的
　　 在內鏡甲狀腺手術中，由于使用器械使外科醫(yī)生缺乏手的觸覺，以及操作方向的限制等缺點，尋找合適的外科平面以及解剖標志顯得非常重要

8、，本研究的目的即在于此。
　　 二、研究方法
　　 通過采集83例經胸前壁入路內鏡甲狀腺手術病例的手術錄像及圖片，觀察并記錄相關外科平面和解剖標志。其中女性74例，男性9例；手術在甲狀腺右葉者69例，左葉者30例。其中7例患者的單側手術標本被冰凍病理切片檢查診斷為惡性腫瘤。
　　 三、結果
　　 (一)外科平面
　　 1、胸部的操作空間位于淺筋膜和胸大肌筋膜之間，頸前操作空間位于頸闊肌和頸深筋膜淺

9、層之間，這兩個操作平面為相互連續(xù)的。
　　 2、內鏡甲狀腺分離三角位于帶狀肌和甲狀腺葉之間，在該外科平面中可尋找到甲狀腺下動脈(100.0％)和甲狀腺中靜脈(100.0％)。
　　 (二)解剖標志
　　 1、在甲狀腺下動脈深面可發(fā)現下甲狀旁腺(90.0％)，甲狀腺下動脈可作為尋找下甲狀旁腺的解剖標志。
　　 2、在下甲狀旁腺深面可發(fā)現喉返神經(85.7％)，下甲狀旁腺可作為尋找喉返神經的解剖標志。

10、　　 3、在甲狀腺葉背側、甲狀腺中靜脈附近可發(fā)現上甲狀旁腺(90.0％)，甲狀腺中靜脈可作為尋找上甲狀旁腺的解剖標志。
　　 4、甲狀腺區(qū)域段的喉返神經恒定從甲狀軟骨后下角入喉(100.0％)。通常，在喉返神經入喉處淺面會發(fā)現一條與喉返神經走形垂直的血管(V1)(100.0％)；有時，在氣管食管溝會發(fā)現一條與喉返神經走形平行的血管(V1)，該血管深面可發(fā)現喉返神經(40.0％)。V1和V2均可作為尋找喉返神經的解剖標志。

11、>　　 四、討論
　　 由于內鏡甲狀腺手術中狹小的操作空間以及從尾側到頭側限制性的操作方向，相關外科平面和解剖標志的知識對于外科醫(yī)生來說尤其重要。正確的外科平面和解剖標志可以指導我們在手術中如何保護重要的組織結構，如喉返神經和甲狀旁腺。
　　 結論:在甲狀腺手術中，內鏡手術由于其術后較好的美容效果，已經越來越多地應用于臨床。不同個體甲狀腺腫瘤的位置變化多樣，內鏡甲狀腺手術的系統(tǒng)解剖學知識，可以為外科醫(yī)生在實施手術中提供