社區(qū)中老年慢性病患者健康行為管理研究.pdf

1、目的:中國已成為一個快速老齡化的國家，慢性病是導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降的最重要原因，使我國經(jīng)濟、社會都背負了沉重的負擔(dān)。因此，慢性病防治和管理刻不容緩。本研究以健康行為改變理論為基礎(chǔ)，開展健康行為管理，建立規(guī)范化的慢性病管理流程；通過行為改變，控制慢性病危險因素和疾病進程，強化患者自我管理能力，提高社區(qū)中老年慢性病患者生活質(zhì)量，為構(gòu)建系統(tǒng)化、流程化、規(guī)范化的健康行為管理模式奠定基礎(chǔ)。
　　方法:通過文獻研究了解國內(nèi)外慢性病管理的現(xiàn)狀

2、，運用現(xiàn)場調(diào)查收集南京市鼓樓區(qū)居民社會人口學(xué)特征、慢性病患病情況、社區(qū)利用率和滿意度方面的信息；在此基礎(chǔ)上，通過網(wǎng)絡(luò)計劃技術(shù)構(gòu)建社區(qū)中老年慢性病患者的健康行為管理模式，依靠社區(qū)醫(yī)師作為健康教練對中老年慢性病患者進行動機訪談、開展美好生活俱樂部進行同伴教育來加強健康行為管理效果；最后通過居民健康檔案建檔率、社區(qū)健康行為管理設(shè)施增設(shè)數(shù)量來了解社區(qū)健康行為管理基礎(chǔ)建設(shè)情況，利用社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)講座開展次數(shù)、培訓(xùn)前后分數(shù)對比了解健康教練發(fā)展情況；采

3、用Stanford2000健康評價量表、凱斯勒量表、生活滿意度問題、自我管理行為問題、自我管理信心情況、SF-36量表的分數(shù)對比了解慢性病患者健康行為管理效果。
　　結(jié)果:初步建成了鼓樓區(qū)虹橋社區(qū)和長江路社區(qū)2個常見慢性病防治示范區(qū)，并在鼓樓區(qū)寧海路社區(qū)和下關(guān)區(qū)小市社區(qū)推廣；構(gòu)建社區(qū)慢性病患者健康行為管理模式，確定了對社區(qū)醫(yī)師開展動機訪談技術(shù)培訓(xùn)和對慢性病患者進行健康行為干預(yù)這兩項關(guān)鍵工作。虹橋、長江以及小市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的居民

4、個人健康檔案建檔率已達82.75％，其中55歲以上居民個人健康檔案建檔率為85.59%。示范區(qū)管理硬件都有所增加，建立了完備的責(zé)任醫(yī)師團隊；對社區(qū)醫(yī)師開展講座22場，內(nèi)容涵蓋了健康管理危險因素評估、常見慢性病個體管理方案以及診斷和治療、動機訪談培訓(xùn)等，共培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)師272人次，培訓(xùn)前后社區(qū)醫(yī)師得分顯示，除了高血壓(P>0.01)外，其他四種慢性病培訓(xùn)后得分均明顯高于培訓(xùn)前(P<0.01)。經(jīng)過健康行為管理后，慢性病患者自報癥狀、生活滿意

5、度得分明顯高于管理前，心理壓力量表、行為改變階段得分明顯低于管理前(P<0.01)，在自我管理信心、身體狀況自評、功能狀態(tài)和社會功能評價這三個指標中的得分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。慢性病患者精力、社會功能得分明顯高于管理前，心理健康得分明顯低于管理前(P<0.01)，在軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛和總體健康這四個指標中的得分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。吸煙的比例從22.8%下降到5.7%，飲酒的比例從21.1%

6、下降到5.0%，管理前后的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，BMI、收縮壓、舒張壓的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　結(jié)論:以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，橫向上通過多部門協(xié)調(diào)合作發(fā)揮出更好的功能，縱向上通過網(wǎng)絡(luò)計劃技術(shù)找出關(guān)鍵路徑，形成了重點突出、規(guī)范流暢的社區(qū)中老年慢性病患者健康行為管理流程，提升了社區(qū)醫(yī)師的整體素質(zhì)和管理水平，增強了健康行為管理效果。在此基礎(chǔ)上，有必要完善慢性病防治管理組織體系，建立穩(wěn)定的慢性病防治管理經(jīng)費政