經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)的臨床與應(yīng)用解剖研究.pdf

1、1.研究背景： 腰椎間盤突出癥(LumbarDiscHemiation，LDH)是下腰痛的重要病因，多數(shù)患者可經(jīng)非手術(shù)治療治愈，但仍有10～20％的患者因保守治療無效，需接受手術(shù)治療。1997年Yeung首次報道通過使用楊氏脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(YeungEndoscopicSpinalSysterm，YESS)行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(PercutaneousEndoscopicLumbarDiscectomy，PELD)治療腰

2、椎間盤突出癥，取得了良好的臨床療效。近年來PELD在國內(nèi)幾家大醫(yī)院開展，由于用于臨床時間短，國內(nèi)的文獻報道不多。 腰椎間盤造影術(shù)(Lumbardiscography)是診斷腰椎間盤源性疼痛的唯一可靠檢查方法。PELD術(shù)前均常規(guī)行腰椎間盤造影術(shù)，通過造影X線透視下成像可觀察髓核退變程度及纖維環(huán)是否完整，反映椎間盤的病理特點。此外，在造影時注入美蘭使退變髓核藍染，可指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。 目前PELD技術(shù)主要用于L3／4、L4／

3、5椎間盤突出癥患者，由于L5／S1椎間盤穿刺時受髂嵴阻擋，PELD操作較為困難，髂嵴較高的L5／S1椎間盤突出癥被認為是PELD的手術(shù)禁忌癥。 本研究通過臨床病例隨訪，總結(jié)和分析了PELD的手術(shù)要點和臨床療效；針對腰5／骶1椎間盤這一穿刺困難部位，又進行了相關(guān)應(yīng)用解剖研究；比較了腰椎間盤造影成像和磁共振成像(MagneticResonanceImaging，MRI)在反映椎間盤退變方面的相關(guān)性和意義。通過以上研究，為今后PELD

4、的臨床應(yīng)用和拓寬適應(yīng)證提供理論依據(jù)。 2.研究目的： 2.1.探討PELD治療腰椎間盤突出癥的臨床療效、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥，初步評價PELD的臨床應(yīng)用價值。 2.2分析腰椎間盤造影成像與MRI評估腰椎間盤退變的意義及其相關(guān)性，探討腰椎間盤造影術(shù)在腰椎間盤退行性疾病中的應(yīng)用。 2.3通過對腰骶椎的局部解剖結(jié)構(gòu)觀測，為經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)治療L5-S1椎間盤突出癥提供詳盡的應(yīng)用解剖學(xué)數(shù)據(jù)。 3.材料與方

5、法： 3.1經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)的臨床研究自2006年3月～2006年12月南方醫(yī)院脊柱骨病科完成了經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)52例(男34例，女18例)，患者平均年齡為38.5歲(17～63歲)。腰椎間盤突出節(jié)段：L5／S13例，L4／543例，L3／46例。病程3～156個月，平均34.5個月。采用VAS評分(VisualAnalogueScale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(OswestryDisa

6、bilityIndex，ODI)和改良MacNab標準來評價手術(shù)療效。 3.2腰椎間盤造影術(shù)與MRI評估腰椎間盤退變的比較研究自2006年3月～2007年12月，腰椎間盤突出癥患者72例(男46例，女26例)，年齡17-67歲，平均38.7歲(17～65歲)，椎間盤74個(雙間盤造影2例)，節(jié)段分別為：L3／413個，L4／557個，L5／S4個，均行腰椎間盤造影術(shù)，術(shù)中C臂成像，并根據(jù)MRI和腰椎間盤造影成像對椎間盤退變分級進

7、行評估。 3.3經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)的應(yīng)用解剖研究21具成人防腐固定腰椎標本，觀察L5／S1椎間盤側(cè)方血管神經(jīng)及毗鄰結(jié)構(gòu)的走行、分布及毗鄰關(guān)系，模擬穿刺，探討L5／S1椎間盤側(cè)方入路的可行性。 4.結(jié)果： 4.1所有患者均順利完成手術(shù)。隨訪時間12～24個月，平均15.4個月。手術(shù)時間為40～130分鐘，平均68.1分鐘；術(shù)中出血量為1～50ml，平均9.4ml；住院時間5～12天，平均7天。腰痛VAS評分

8、：術(shù)前7.8±0.9，術(shù)后1天3.0±1.5(P=0.000)，術(shù)后1周1.6±1.3(P=0.000)，末次隨訪0.5±1.4(P=0.000)；下肢痛VAS評分：術(shù)前7.3±1.2，術(shù)后1天2.8±1.5(P=0.000)，術(shù)后1周1.5±1.3，(P=0.000)，末次隨訪0.6±1.3(P=0.000)；ODI：術(shù)前63.0±5.8，術(shù)后1周35.2±7.6(P=0.000)，術(shù)后3個月27.3±8.1(P=0.000)，末次隨

9、訪19.9±9.9(P=0.000)；臨床療效以改良MacNab標準評定：優(yōu)47例(90.3％)，良2例(3.8％)，可2例(3.8％)，差1例(2.1％)。 4.2腰椎終板退變分型：0型41例，I型10例，II型13例，III型10例；腰椎間盤造影成像椎間盤退變分級：1級34例，2級16例，3級10例，4級11例，5級3例；MRl椎間盤退變分級：1級13例，2級48例，3級13例。統(tǒng)計學(xué)分析表明，終板退變與椎間盤造影成像椎間盤

10、退變分級有顯著的相關(guān)性(r=0.785,P=0.000)；MRI腰間盤退變分級與椎間盤造影成像椎間盤退變分級存在較顯著的相關(guān)性(r=0.728，P=0.000)；MRI腰間盤退變分級和終板退變存在較顯著的相關(guān)關(guān)系(r=0.616，P=0.000)。4.3L5-S1椎間盤外側(cè)有一個無神經(jīng)干和大血管的可進行穿刺的安全區(qū)域，左側(cè)區(qū)域大于右側(cè)。 5.結(jié)論： 5.1.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、操作精細