我國全民醫(yī)保推進下城鎮(zhèn)地區(qū)衛(wèi)生籌資的效應(yīng)分析——基于杭州和寶雞的實證研究.pdf

1、一、研究背景：
　　 WHO執(zhí)行委員會于2005年提出了“全民覆蓋”概念，也稱作為“全民健康保險覆蓋”或“全民醫(yī)保”，即每個國家通過建立良好籌資的保障體系，保證所有公民能夠在可負擔(dān)的水平上獲得必要的衛(wèi)生服務(wù)。2010年，WHO進一步為“全民醫(yī)?！钡膶崿F(xiàn)制定了操作指南，對任何一個國家來說，無論其發(fā)展水平，“全民醫(yī)?！倍紤?yīng)是其政策制定的優(yōu)先目標?！叭襻t(yī)保”的實施需要解答政府、社會、個人應(yīng)當怎樣籌集資金來支付所發(fā)生的衛(wèi)生服務(wù)，從而保

2、證個人能夠負擔(dān)得起所需要的服務(wù)。由此可見，“全民醫(yī)保”的基礎(chǔ)是建立良好的衛(wèi)生籌資體系。
　　 衛(wèi)生籌資體系通過稅收、社會醫(yī)療保險等形式籌集社會公共資源，在不同健康狀況、不同支付能力的人群中進行分攤，并利用這些籌集的資源向衛(wèi)生服務(wù)提供方購買服務(wù)。衛(wèi)生籌資的目標之一是使不同人群間經(jīng)濟負擔(dān)趨向于公平?；I資公平性可分為水平公平和垂直公平：水平公平是指具有相同支付能力的人應(yīng)支付相同的費用；垂直公平是指具有不同支付能力的人支付的衛(wèi)生費用不同

3、，支付能力高的人應(yīng)該支付更多的費用。在全民醫(yī)保實施下采取合理的籌資方式，能夠有效地起到保障個人或家庭財務(wù)風(fēng)險的作用，使人們在有衛(wèi)生服務(wù)需求時能及時獲得服務(wù)，最終促進人群的總體健康水平，達到“全民健康”的目的。
　　 新中國的醫(yī)療保障制度建立至今已有60余年，回顧其歷史，從建國后的公費、勞保醫(yī)療制度、農(nóng)村合作醫(yī)療制度到后來的城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，我國的醫(yī)保制度經(jīng)歷了起起落落的幾個階段。在全民醫(yī)保的開展之

4、前，我國醫(yī)保覆蓋面較低，看病貴、看病難問題突出，個人現(xiàn)金支付的比例不斷上升，成為衛(wèi)生籌資的主要問題。WHO2000年的報告表明，當時我國的衛(wèi)生籌資公平性在191個成員國中排在188位，衛(wèi)生籌資公平性非常不理想。而在2009年的新醫(yī)改之后，我國開始了“全民醫(yī)保”的全面推進。雖然在制度建設(shè)、籌資水平、保障水平等問題上還存在諸多挑戰(zhàn)，但“全民醫(yī)保”的基本實現(xiàn)已經(jīng)成為現(xiàn)實。
　　 21世紀初我國衛(wèi)生籌資公平性的下降引起了國內(nèi)許多學(xué)者的重

5、視，涌現(xiàn)了許多以衛(wèi)生籌資及其公平性作為重點內(nèi)容的研究，在理論上及分析評價方法上都取得了較大進展。2003年之后，隨著新農(nóng)合的改革以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的不斷推進，我國衛(wèi)生籌資的公平性有了明顯改善。關(guān)于新農(nóng)合的研究表明，新農(nóng)合改善了各個收入層次人群的衛(wèi)生服務(wù)利用，降低了農(nóng)民的災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險。而針對我國城鎮(zhèn)地區(qū)人群的衛(wèi)生籌資研究主要反映的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實施前的情況，現(xiàn)有研究缺乏對新形勢下，有其是新醫(yī)改實施后城鎮(zhèn)地區(qū)衛(wèi)生籌資的評價。并且

6、現(xiàn)有研究利用專門針對城鎮(zhèn)地區(qū)人群衛(wèi)生服務(wù)利用及籌資狀況的數(shù)據(jù)較少。因此，評估新醫(yī)改啟動后“全民醫(yī)?！被緦崿F(xiàn)的前提下，我國城鎮(zhèn)地區(qū)衛(wèi)生籌資及公平性現(xiàn)狀以及評價城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)保改革帶來的影響是非常重要的。
　　 二、研究目的：
　　 本研究以我國推進“全民醫(yī)?！边^程中實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險改革的典型試點城市為樣本，結(jié)合衛(wèi)生改革的籌資理論，以城鎮(zhèn)居民家庭為視角，通過對居民衛(wèi)生服務(wù)利用以及家庭經(jīng)濟狀況、生活支出的考察，評估和研究

7、我國城鎮(zhèn)地區(qū)在基本實現(xiàn)“全民醫(yī)?！焙?，當前衛(wèi)生籌資體系下城鎮(zhèn)人群衛(wèi)生服務(wù)利用與衛(wèi)生籌資公平性及財務(wù)風(fēng)險保護情況的變化，為城鎮(zhèn)地區(qū)基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展和完善提供現(xiàn)實參考。具體目標包括：
　　 1.基于衛(wèi)生改革的籌資理論，描述分析我國“全民醫(yī)保”制度在城鎮(zhèn)地區(qū)的發(fā)展、挑戰(zhàn)和存在的問題，以及全民醫(yī)保制度的籌資體系現(xiàn)狀；
　　 2.實證分析全民醫(yī)保背景下城鎮(zhèn)人群的衛(wèi)生服務(wù)利用及公平性現(xiàn)狀；
　　 3.實證分析全民醫(yī)保背

8、景下城鎮(zhèn)人群的衛(wèi)生籌資及公平性現(xiàn)狀；
　　 4.實證分析全民醫(yī)保背景下城鎮(zhèn)人群的財務(wù)風(fēng)險保護現(xiàn)狀；
　　 5.實證分析全民醫(yī)保背景下城鎮(zhèn)人群的健康水平及促進現(xiàn)狀；
　　 6.針對分析結(jié)果提出改善我國現(xiàn)有城鎮(zhèn)醫(yī)保制度籌資方式的建議。
　　 三、研究方法：
　　 (一)衛(wèi)生籌資體系的效應(yīng)分析框架
　　 本研究將衛(wèi)生系統(tǒng)強化的監(jiān)測和評價框架與衛(wèi)生改革發(fā)展框架相結(jié)合，同時舍去原有框架中針對供方的評

9、價內(nèi)容，來評價和分析我國全民醫(yī)保推進下衛(wèi)生籌資體系的效應(yīng)。利用家庭衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的實證數(shù)據(jù)，對“全民醫(yī)保推進”--“城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生服務(wù)利用、籌資公平性評價”--“城鎮(zhèn)居民健康狀況、財務(wù)風(fēng)險保護的影響”這一結(jié)果鏈進行綜合考察和評價。
　　 (二)資料來源
　　 1.抽樣調(diào)查
　　 本研究根據(jù)中國各省市不同的地理位置和經(jīng)濟發(fā)展狀況，選擇第一批居民醫(yī)保試點城市中的西部和東部城市各一個作為研究對象，并根據(jù)項目開展、資料獲取的

10、可行衛(wèi)生籌資的重要目標是放大政府財政籌資和社會保險籌資的功能，其目的是要降低個人現(xiàn)金支付的比例，符合了全民醫(yī)保衛(wèi)生籌資體系建設(shè)的要求，值得稱道。
　　 (二)我國已建立基本的全民醫(yī)保體系且覆蓋面較廣、制度建立較完善
　　 本研究以杭州和寶雞作為東部城市中西部城市的樣本代表，調(diào)查顯示兩城市的基本醫(yī)保覆蓋面已達到95％以上，樣本城市的城鎮(zhèn)基本醫(yī)保的覆蓋情況非常良好，從覆蓋面上來說基本達到了全民醫(yī)保的要求，顯現(xiàn)了新醫(yī)改后全民醫(yī)

11、保取得的巨大成就。從兩個城市的醫(yī)保制度運行情況、籌資方式及保障待遇上來看，目前的城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度能夠針對不同的人群設(shè)計不同的籌資及保障方式。兩個城市作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保改革試點的第一批城市，居民醫(yī)保的政策也在這幾年間不斷的調(diào)整，籌資水平和保障待遇逐步提高，表現(xiàn)了政府盡最大可能來減輕居民的醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)的決心。
　　 (三)不同地區(qū)間、不同醫(yī)保制度間的衛(wèi)生籌資及保障待遇差異明顯
　　 我國目前不同地區(qū)的醫(yī)保采取屬地化管理，各地社

12、會經(jīng)濟發(fā)展水平的差異使不同地區(qū)間的籌資及保障待遇差距明顯。保障待遇方面杭州兩類城鎮(zhèn)基本保險的門診保障水平都較高，寶雞的城鎮(zhèn)基本醫(yī)保則主要是“保大病”，門診方面的補償待遇較低。此外，居民醫(yī)保的籌資主要由政府財政投入，籌資水平遠不如職工醫(yī)保，因而導(dǎo)致兩類醫(yī)保人群在保障待遇上的差距。無論從地區(qū)差異還是制度差異來說，我國目前的全民醫(yī)保還僅處于最基本的階段，不同人群的差距容易造成不公平的現(xiàn)象。
　　 (四)不同地區(qū)及醫(yī)保參保人群間的門診及

13、住院服務(wù)利用存在差異
　　 由于杭州和寶雞在衛(wèi)生籌資及醫(yī)保保障制度上的差異，使兩個城市居民的門診和住院服務(wù)利用產(chǎn)生了較大的區(qū)別。杭州的衛(wèi)生籌資水平較高，對門診的保障力度較大，因而杭州的門診服務(wù)利用率較高。而寶雞在門診方面的籌資水平較低，保障水平也較低，制約了寶雞居民門診服務(wù)的使用。但住院率上則呈相反的情況，寶雞年住院率反而高于杭州，反映出寶雞居民由于住院保障力度相對門診高，可能發(fā)生多利用住院服務(wù)來治療原本能夠通過門診治療的疾病，

14、導(dǎo)致了住院率的上升。本研究利用衛(wèi)生服務(wù)標準化的方法計算了門診和住院次數(shù)的集中指數(shù)和HIwv指標，結(jié)果反映近三年來兩個樣本城市門診服務(wù)利用在不同經(jīng)濟水平人群中的公平性較為良好，但住院服務(wù)利用上兩個城市都存在不公平的現(xiàn)象，經(jīng)濟水平高的人群能更多的使用住院服務(wù)。目前的全民醫(yī)保體系和衛(wèi)生籌資水平對住院服務(wù)的使用并沒有起到根本性的改善。
　　 (五)城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療費用個人承擔(dān)比例仍較高且存在地區(qū)和制度間的差異
　　 數(shù)據(jù)結(jié)果顯示了由

15、東西部城市社會經(jīng)濟水平的差異所導(dǎo)致的醫(yī)療費用水平上的差距，這一差距在住院費用上體現(xiàn)的更加明顯。從醫(yī)療費用個人承擔(dān)比例上看，杭州的門診保障待遇水平較高，個人需要承擔(dān)的自付費用比例僅在35％左右；寶雞的門診補償待遇則較低，尤其是居民醫(yī)?；旧蠜]有實質(zhì)性的醫(yī)保報銷，基本上全部依靠個人自付來承擔(dān)。住院保障上兩個城市之間的差異較小，杭州個人承擔(dān)的比例在40％左右，寶雞個人承擔(dān)比例在45％左右。從個人承擔(dān)比例上看我國全民醫(yī)保就保障力度而言仍然處于非

16、常基礎(chǔ)的水平。而比較兩類城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度，結(jié)果顯示職工醫(yī)保無論是門診還是住院其個人承擔(dān)的比例都比居民醫(yī)保要低。不同地區(qū)和醫(yī)保制度間的差距，意味著城鎮(zhèn)地區(qū)衛(wèi)生籌資存在水平不公平現(xiàn)象。
　　 (六)城鎮(zhèn)地區(qū)衛(wèi)生籌資的公平性及累進性較差
　　 通過各類衛(wèi)生支出集中指數(shù)、各類經(jīng)濟能力衡量標準的Gini系數(shù)以及Kakwani指數(shù)等指標來評價目前我國城鎮(zhèn)地區(qū)衛(wèi)生籌資的公平性，結(jié)果顯示新醫(yī)改實施后全民醫(yī)保體系下我國目前城鎮(zhèn)地區(qū)的衛(wèi)生籌

17、資仍然屬于累退性。各類Kakwani指數(shù)都呈負值說明衛(wèi)生籌資在低經(jīng)濟水平家庭中的比重要高于其所對應(yīng)的經(jīng)濟能力的比重，對于低經(jīng)濟水平家庭來說衛(wèi)生籌資的負擔(dān)更重。通過再分配效應(yīng)分析，結(jié)果表明籌資后的經(jīng)濟水平分布比籌資前的不公平程度加劇，衛(wèi)生籌資的累退性帶來的不公平也容易引起災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，從而影響人群的生活水平和健康狀況。
　　 (七)城鎮(zhèn)地區(qū)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率仍較高
　　 數(shù)據(jù)結(jié)果顯示杭州的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率

18、在11％左右，寶雞的發(fā)生率為15％左右，這一結(jié)果表明目前我國家庭的現(xiàn)金衛(wèi)生支出對家庭生活水平帶來的負面影響較大，雖然全民醫(yī)保的覆蓋面較廣，但通過衛(wèi)生籌資并沒有給家庭的財務(wù)風(fēng)險帶來較好的保障。災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的生活水平明顯低于未發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭，其衛(wèi)生支出占家庭消費支出的比例平均在60％，與界定標準40％的差距較大。是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的集中指數(shù)顯示了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生比較偏向于低經(jīng)濟水平的家庭，低水平家庭的財務(wù)風(fēng)險保護狀況

19、較為不理想。
　　 (八)城鎮(zhèn)地區(qū)人群健康狀況變化未顯示明顯的改善
　　 利用EQ-5D量表對調(diào)查人群的健康相關(guān)生命質(zhì)量進行評價，總體上EQ-5D的VAS得分和指數(shù)得分反映杭州和寶雞城鎮(zhèn)居民的平均健康水平尚處于良好的水平?？紤]到本研究三年間采用回訪的方式進行調(diào)查，可能受回訪居民年齡增長帶來的健康水平下降的影響，EQ-5D兩類得分都顯示了三年間略有降低的情況?，F(xiàn)有結(jié)果說明新醫(yī)改實施后的三年內(nèi)，全民醫(yī)保的覆蓋并沒有給城鎮(zhèn)居民

20、帶來實質(zhì)性的健康狀況改善，居民主觀上并未認為自己的健康水平有所提高。需要指出的是由于政策對于健康狀況的改善效應(yīng)有其滯后性，在新醫(yī)改實施后的前三年短時期內(nèi)，通過調(diào)查數(shù)據(jù)反映出的居民自我認知狀況尚不能充分反映真實的健康狀況改變，仍需要通過長期的監(jiān)測來評價居民的健康狀況改善。
　　 五、政策建議：
　　 (一)加大政府投入和提高社會保險籌資水平，降低醫(yī)療費用個人承擔(dān)比例
　　 新醫(yī)改實施后的近3年政府已經(jīng)投入8500億

21、元用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，但從城鎮(zhèn)地區(qū)居民的服務(wù)利用和衛(wèi)生籌資變化上看，投入仍然沒有根本改變居民衛(wèi)生籌資的不公平狀況。因此，政府的大力投入應(yīng)當繼續(xù)保持，不僅需要保證居民的參保，還需要進一步提高居民的醫(yī)保保障待遇，進一步降低衛(wèi)生籌資中個人承擔(dān)的比例。
　　 (二)在提高衛(wèi)生籌資公平性的同時注重衛(wèi)生籌資的配置和使用效率
　　 在目前衛(wèi)生籌資資源有限的情況下，政府應(yīng)堅定不移的支持基層衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，支持公共衛(wèi)生服務(wù)、基本衛(wèi)生服務(wù)、基

22、本藥物的提供，同時探索供方支付方式改革、需方過度服務(wù)需求的控制等，通過與衛(wèi)生籌資相關(guān)的各類配套政策的實施和管理，促進衛(wèi)生籌資的效率，提高全民醫(yī)保體系的保障力度和衛(wèi)生籌資的公平性。
　　 (三)推動城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和制度統(tǒng)籌，提升統(tǒng)籌層次，縮小區(qū)域性差異和制度性差異
　　 不同城市間的區(qū)域差異和不同醫(yī)保制度之間的差異是造成衛(wèi)生籌資水平不公平的重要原因。政府應(yīng)著重對中西部城市或其他社會經(jīng)濟水平較低的區(qū)域的財政投入，縮小不同區(qū)域間的保

23、障水平差距；同時繼續(xù)提高居民醫(yī)保的保障水平，使其向職工醫(yī)保的保障待遇靠攏，尤其針對居民醫(yī)保門診的保障應(yīng)逐步提高補償水平，縮小不同醫(yī)保人群的保障待遇差距。
　　 (四)在醫(yī)保籌資中引入累進性的籌資機制
　　 目前我國衛(wèi)生籌資體系的累退性，一部分原因是醫(yī)療保障制度實施中并沒有根據(jù)個人的經(jīng)濟水平采取不同的籌資比例，因此需要建立符合公平要求的醫(yī)療保障籌資機制，做到政策向低收入者和貧困人群傾斜。
　　 (五)強化醫(yī)療救助作

24、用，重點幫助災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭
　　 災(zāi)難性支出家庭對于衛(wèi)生籌資公平性的影響非常大，降低災(zāi)難性支出家庭的比例可以明顯改善家庭衛(wèi)生籌資的公平性。目前我國的醫(yī)療救助制度已經(jīng)發(fā)展相對較為成熟，通過對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的測算，可以更好的有針對性的發(fā)揮醫(yī)療救助制度對弱勢人群的保障力度。此外，不僅要強化醫(yī)療救助的事后救助，還要建立醫(yī)療救助的事先救助，幫助面臨高額醫(yī)療費用家庭接受所需要的醫(yī)療服務(wù)。
　　 (六)樹立全民醫(yī)保和衛(wèi)生籌資公平性