NSTEACS治療現(xiàn)狀及指南依從性評(píng)估.pdf

1、研究背景
　　非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome，NSTEACS)是急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)的一個(gè)臨床亞型，其臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)性及預(yù)后不均一，并發(fā)癥多、死亡率高。注冊(cè)研究一致性顯示NSTEACS較ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardiainfarction，STEMI)

2、更為常見，其患者嚴(yán)重心血管風(fēng)險(xiǎn)可持續(xù)至發(fā)病后數(shù)天至數(shù)周，6個(gè)月死亡率與STEMI相似，4年死亡率是STEMI的2倍，因此需同時(shí)加強(qiáng)NSTEACS急性期管理和穩(wěn)定后的二級(jí)預(yù)防。
　　近十年來基于大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究和ACS病理生理學(xué)研究進(jìn)展提供的循證依據(jù)，歐洲心臟病協(xié)會(huì)(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofCardiology,ACC)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(

3、AmericanHeartAssociation，AHA)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)等協(xié)會(huì)相繼更新了NSTEACS臨床實(shí)踐指南，使其管理在藥物治療和侵入性治療上均有了很大提高，強(qiáng)調(diào)藥物和侵入性血管重建的聯(lián)合治療及個(gè)體化治療，根據(jù)危險(xiǎn)分層和患者的個(gè)人情況選擇最佳的治療策略，達(dá)到改善缺血，預(yù)防嚴(yán)重心血管事件發(fā)生的目的，同時(shí)注意防治出血并發(fā)癥。研究表明，循證治療(evidencebasedtherapies，EBTs)可以降低患者近遠(yuǎn)期心血管事

4、件發(fā)生率，改善患者預(yù)后，從而提高患者生活質(zhì)量，減小疾病負(fù)擔(dān)。盡管如此，不同地區(qū)或國(guó)家對(duì)指南的依從性仍有很大差異，且大量觀察性研究表明，本應(yīng)獲益最大的高危人群反而存在著指南指導(dǎo)的藥物治療(guidelinedirectedmedicaltherapy,GDMT)和侵入性治療的缺陷，即所謂的“危險(xiǎn)-治療矛盾”現(xiàn)象。一些特殊人群，包括女性、老年及合并糖尿病、慢性腎病、貧血等的患者，存在接受循證治療的差異性。目前本地區(qū)臨床中循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的治

5、療措施的應(yīng)用情況尚鮮有研究和報(bào)道。
　　研究目的
　　通過對(duì)本院NSTEACS的診療策略進(jìn)行分析與評(píng)估，并比較與指南的差距，探求目前NSTEACS治療中存在的缺陷或不足，并探討其成因，以進(jìn)一步規(guī)范NSTEACS的臨床管理。
　　研究方法
　　1.回顧性調(diào)查分析313例NSTEACS患者的臨床資料，包括人口學(xué)及基線特征、臨床特點(diǎn)、診療方案、住院期間及出院時(shí)用藥等，依據(jù)NSTEACS處理指南對(duì)患者接受的診療措施進(jìn)行評(píng)

6、價(jià)。
　　2.計(jì)算患者入院時(shí)TIMI危險(xiǎn)評(píng)分并分層。分別按危險(xiǎn)分層、性別、年齡及是否伴有糖尿病、慢性腎病、貧血分組，做亞組分析。
　　3.應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行描述性分析、t檢驗(yàn)、單因素方差分析或秩和檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法及多元logistic回歸分析。
　　研究結(jié)果
　　1.總體中，63.3％的患者選擇了侵入性治療，61.3％進(jìn)行了診斷性冠狀動(dòng)脈造影(coronaryangiography,C

7、AG)，42.2％接受了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)，9.3％接受了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting，CABG)，72h內(nèi)侵入性治療率為40.6％。大多數(shù)指南Ⅰ類推薦治療藥物應(yīng)用率高，但阿司匹林高劑量(12.1％)、氯吡格雷負(fù)荷量(32.6％)、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(plateletglycoproteinⅡb/

8、Ⅲainhibitor,GPI)(15.7％)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensinconversionenzymeinhibitor,ACEI)/血管緊張素受體阻斷劑(angiotensinreceptorblocker,ARB)(65.2％)使用率低。抗凝劑足療程使用率達(dá)84.9％，出院時(shí)最佳藥物治療(optimalmedicinetherapy，OMT)率低，為39.0％。
　　2.各亞組分析顯示:
　　2.

9、1高危組患者72h內(nèi)侵入性治療率及CABG外的各類侵入性治療率顯著低于低、中危組（P及趨勢(shì)P均＜0.01），CABG治療率較高，但差異尚無(wú)顯著性(P=0.702，趨勢(shì)P=0.410)。除阿司匹林高劑量(P=0.184，趨勢(shì)P=0.05)和氯吡格雷負(fù)荷量(P及趨勢(shì)P均＜0.01）外，大多數(shù)藥物不存在“風(fēng)險(xiǎn)-治療矛盾”?？鼓齽CEI/ARB、硝酸酯類及鈣通道阻滯劑(calciumchannelblocker,CCB)在高危組人群中使用率

10、更高（P均＜0.01，趨勢(shì)P均＜0.05）。
　　2.2女性患者侵入性治療率顯著低于男性患者(P＜0.01)，主要表現(xiàn)為冠脈造影率及冠脈旁路移植術(shù)治療率低(P分別為0.008，0.037)，冠脈介入治療率及早期侵入性治療率略低于男性患者，組間差異未達(dá)顯著性(P分別為0.816，0.436)。阿司匹林高劑量(10.1％vs13.2％，P=0.417)和氯吡格雷負(fù)荷量(25.7％vs36.3％，P=0.047)使用率較男性患者低，而硝

11、酸酯類(97.2％vs92.2％，P=0.072)及CCB(55.0％vs42.2％，P=0.029)使用率更高。
　　2.3老年(≥75y)患者更多選擇單純藥物治療，冠脈造影率、冠脈介入治療率、冠脈旁路移植治療率及早期侵入性治療率均較非老年(＜75y)患者低（P均＜0.05）。阿司匹林高劑量、氯吡格雷負(fù)荷量、氯吡格雷、雙聯(lián)抗血小板(dualantiplatelettherapy,DAPT)及GPI治療率顯著性更低（P均＜0.05

12、），而ACEI/ARB使用率明顯高于非老年患者（P＜0.05）。出院時(shí)兩組間氯吡格雷、DAPT及ACEI/ARB治療差異同住院期間（P均＜0.01），不存在OMT治療顯著性差異。
　　2.4合并糖尿病(diabetesmellitus，DM)的NSTEACS患者較無(wú)糖尿病者侵入性治療率低(P＜0.01)。冠脈造影、冠脈介入治療及早期侵入性治療率均明顯低于無(wú)糖尿病者（P均＜0.05），而CABG治療率較高，但差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=

13、0.236)。各類抗栓治療無(wú)組間顯著性差異（P均＞0.05），抗凝劑、ACEI/ARB及CCB在合并糖尿病的NSTEACS中應(yīng)用率更高（P均＜0.05）。
　　2.5大多數(shù)合并慢性腎病(chronickidneydisease，CKD)的NSTEACS患者選擇單純藥物治療，侵入性治療率較無(wú)CKD者低（P＜0.05），在冠脈造影、冠脈介入治療和早期侵入性治療上較為顯著（P均＜0.05）。CABG治療率較無(wú)CKD者低，但差異尚未達(dá)顯著

14、性(P=0.534)。合并CKD者，阿司匹林高劑量和氯吡格雷負(fù)荷量使用率更低，后者差異有顯著性(P＜0.05）;住院期間及出院時(shí)ACEI/ARB使用率更高，出院時(shí)OMT治療率更高(P均＜0.05）。
　　2.6合并貧血的NSTEACS患者更多選擇單純藥物治療，侵入性治療率明顯低于無(wú)貧血者(P＜0.01)，更少接受冠脈造影、冠脈介入治療及早期侵入性治療（P均＜0.05），CABG治療率較無(wú)貧血者低，但差異尚未達(dá)顯著性(P=0.662

15、)。阿司匹林高劑量、氯吡格雷負(fù)荷量及DAPT治療率更低，其中氯吡格雷負(fù)荷量的組間使用差異達(dá)顯著性(P＜0.01)。出院時(shí)DAPT治療率顯著低于無(wú)貧血患者（P＜0.05），ACEI/ARB治療率較無(wú)貧血者高，接近統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.084)。
　　3.多元logistic回歸分析顯示:老年(≥75y)、合并糖尿病和心衰為影響NSTEACS患者（早期）侵入性治療的主要因素（P均＜0.05）;心絞痛病史(OR=2.377，95％CI:1

16、.145～4.936，P=0.020)和合并心衰(OR=3.639，95％CI:1.034～12.802，P=0.044)分別是影響阿司匹林高劑量和氯吡格雷負(fù)荷量應(yīng)用的主要因素;PCI(OR=2.610，95％CI:1.174～5.802，P=0.019)治療的患者ACEI/ARB使用率反而更低;心肌損傷標(biāo)記物、PCI是GPI使用的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P均＜0.01）;CABG治療(OR=11.497，95％CI:2.560～51.635，P

17、=0.001)是影響出院OMT的獨(dú)立不利因素。
　　結(jié)論
　　1.本院NSTEACS的治療基本符合指南要求，目前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的治療措施在臨床中的實(shí)際應(yīng)用情況尚可，大多數(shù)指南推薦的Ⅰ類治療措施應(yīng)用率高。但仍存在多方面的差距，尤其在阿司匹林高劑量、氯吡格雷負(fù)荷量、GPI、ACEI/ARB及侵入性治療上，仍有較大的提升空間。
　　2.伴不同高危因素的特殊人群存在一致性低介入治療率及不同類型和程度的抗血小板治療差異，高危