鼻咽癌的束流調(diào)強(qiáng)放療.pdf

1、1.第一部份束流調(diào)強(qiáng)放射治療的質(zhì)控研究 照射野特征對(duì)靜態(tài)束流調(diào)強(qiáng)放療絕對(duì)劑量驗(yàn)證的影響 束流調(diào)強(qiáng)放療是一種高度適形和復(fù)雜的治療模式。由于要保證靶區(qū)的高劑量適形和正常組織器官受量在耐受量以內(nèi)，我們必須做準(zhǔn)確的劑量驗(yàn)證包括絕對(duì)劑量的點(diǎn)劑量和相對(duì)劑量的劑量分布。但在計(jì)劃系統(tǒng)的計(jì)算劑量(計(jì)劃劑量)和驗(yàn)證測(cè)量的點(diǎn)劑量(測(cè)量劑量)間常有3％-5％的誤差。為此我們研究照射野的特征包括總射野數(shù)、總子野數(shù)、平均野寬度和平均野權(quán)重。探討這些

2、照射野的特征對(duì)靜態(tài)束流調(diào)強(qiáng)放療點(diǎn)劑量驗(yàn)證的影響。我們?cè)诿绹?guó)馬里蘭大學(xué)做了40例調(diào)強(qiáng)放療的劑量驗(yàn)證。經(jīng)相關(guān)分析測(cè)量的點(diǎn)劑量偏差和照射野特征的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)總子野數(shù)與測(cè)量劑量的偏差值存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為0.520p=O.019)。而其它幾項(xiàng)無(wú)顯著相關(guān)。這些資料再建立逐步回歸方程，發(fā)現(xiàn)在測(cè)量劑量的偏差值與總子野數(shù)間存在正相關(guān)，關(guān)系為Y=3.98X+0.604(F=6.654，p=0.019)。而測(cè)量劑量的偏差值與平均野寬度則存在負(fù)相

3、關(guān)，關(guān)系為Y=3.984X1一0.777X2+2.54(F=3.536p=0.052)。當(dāng)總子野數(shù)超過(guò)90個(gè)時(shí)，測(cè)量劑量和計(jì)劃劑量的偏差值相差均大于4．5。因此我們認(rèn)為在靜態(tài)束流調(diào)強(qiáng)放療中，總子野數(shù)和平均野寬度對(duì)電離室測(cè)量法的點(diǎn)劑量驗(yàn)證有影響。進(jìn)行束流調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)盡量減少總子野數(shù)。 2.第二部份鼻咽癌束流調(diào)強(qiáng)放射治療的劑量學(xué)研究 用直接孔徑優(yōu)化技術(shù)的鼻咽癌逆向調(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃及鼻咽癌的腮腺劑量學(xué)研究 傳統(tǒng)上束

4、流調(diào)強(qiáng)放射治療(Intensity-modulatedradiationtherapyIMRT)的計(jì)劃是通過(guò)強(qiáng)度的優(yōu)化。它不易融合多葉光柵的限制，并產(chǎn)生比調(diào)強(qiáng)水平更多的子野。一種新的三維逆向計(jì)劃系統(tǒng)直接孔徑優(yōu)化系統(tǒng)(directapertureoptimizationDAO)可允許計(jì)劃者提前確定每個(gè)野的照射孔徑數(shù)目，對(duì)孔徑的形狀和權(quán)重同時(shí)進(jìn)行優(yōu)化。因此直接孔徑優(yōu)化技術(shù)可提供更高效率的計(jì)劃并保留IMRT的所有特點(diǎn)。鼻咽癌是用3D-CRT和

5、IMRT治療較有利的腫瘤，所以我們采用美國(guó)馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)中心參與研發(fā)的直接孔徑優(yōu)化三維逆向計(jì)劃系統(tǒng)(ProwessPantherTMDAOIMRT，ProwessCorporation，USA)來(lái)進(jìn)行鼻咽癌束流調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)。完成鼻咽癌束流調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃大約需40-60分鐘，每個(gè)計(jì)劃均用7個(gè)野，每個(gè)野有7個(gè)孔徑。所有計(jì)劃均能達(dá)到較好的靶區(qū)覆蓋，較好的劑量分布和關(guān)鍵組織器官均在安全的劑量范圍內(nèi)?？梢哉J(rèn)為直接孔徑優(yōu)化技術(shù)在晚期鼻咽

6、癌的束流調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃應(yīng)用中可用較少的野和孔徑做出較好的計(jì)劃，并相應(yīng)使直線加速器的治療時(shí)間也大大縮短。由于腮腺在鼻咽癌的束流調(diào)強(qiáng)放射治療中是重要的受益部位，我們也對(duì)腮腺的保護(hù)計(jì)劃和增大計(jì)劃靶區(qū)的可行性進(jìn)行了研究。研究表明當(dāng)腫瘤靠近腮腺且患側(cè)腮腺不易保護(hù)，PTV59.4又覆蓋不好時(shí)，可做僅保護(hù)一側(cè)腮腺的束流調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃以避免保護(hù)了兩側(cè)腮腺使生成的計(jì)劃其它各項(xiàng)指標(biāo)不滿意，或者計(jì)劃可行，患側(cè)腮腺受到較高劑量仍未獲得真正意義的保護(hù)。增大腮腺的計(jì)劃

7、靶區(qū)對(duì)保護(hù)腮腺功能和減少放療中的不確定因素的影響有利，但前提一定要能保證有較好的靶區(qū)覆蓋。 3．第三部份鼻咽癌束流調(diào)強(qiáng)放射治療的臨床研究 鼻咽癌SMART束流調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的臨床Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn) 目的：評(píng)價(jià)同步加量束流調(diào)強(qiáng)放射治療(SMART)應(yīng)用于鼻咽癌放療的可行性，近期療效以及對(duì)正常組織的保護(hù)和急性毒性反應(yīng)。 材料和方法：應(yīng)用SMART束流調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)治療鼻咽癌初治患者40例。鼻咽原發(fā)灶和上半頸行調(diào)強(qiáng)放射治

8、療，下半頸用頸前切線野放療，局部淋巴結(jié)用9MeV電子線加量。對(duì)鼻咽腫瘤靶區(qū)(GTV)和臨床靶區(qū)(CTV)給不同的治療劑量，原發(fā)灶：C-TV-T：70Gy/32f/6.4w，2.19Gy/f。CTV1：62Gy/32f/6.4w1.90Gy/次。CTV2：56Gy/32f/6.4w，1.75Gy/次。淋巴結(jié)：GTV-N：70Gy/32f／6.4w。2.19Gy/f。CTV2：56Gy/32f/6.4w，1.75Gy/次。14例Ⅲ期和17例

9、Ⅳ期病人(無(wú)N3病人)在放療前行2次誘導(dǎo)化療。 結(jié)果：各靶區(qū)被95％處方劑量曲線覆蓋的平均體積百分?jǐn)?shù)均大于99％。腫瘤靶區(qū)均勻指數(shù)中位1.22(1.11～1.31)。適形指數(shù)中位0．82(0.75～O.87)。各重要組織器官均在安全的劑量范圍內(nèi)。全組病人未觀察到Ⅳ級(jí)的急性毒性反應(yīng)。療終CR-29，PR：11。有效率100％。隨訪的中位隨訪時(shí)間14.3月，死亡1例。原發(fā)業(yè)復(fù)發(fā)1例，1年無(wú)復(fù)發(fā)生存率：96.2％，2年無(wú)復(fù)發(fā)生存率，9

10、6.2％。骨轉(zhuǎn)移2例，均為Ⅳ期病人。1年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率：94.8％，2年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率：94.8％。生存情況：1年生存率：97.5％，2年生存率97.5％。 結(jié)論：SMART束流調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)進(jìn)一步發(fā)揮了束流調(diào)強(qiáng)放療的優(yōu)勢(shì)，提高了腫瘤的分次量和劑量，給予周圍重要的組織器官較低分次量和安全的總劑量。同時(shí)縮短了放療的時(shí)間，有較好的近期療效。并且其放療反應(yīng)是可耐受的。我們認(rèn)為該方法可在鼻咽癌中推廣和使用。 4．第四部份鼻咽癌束流調(diào)強(qiáng)

11、放射治療的相關(guān)研究 鼻咽癌局部復(fù)發(fā)的三維適形放射治療劑量遞增試驗(yàn)：臨床Ⅰ期前瞻性隨機(jī)研究目的：前瞻性研究三維適形放射治療(Three-dimensionalConformalRadiotherapy3D-CRT)推量技術(shù)對(duì)鼻咽癌局部復(fù)發(fā)的放射治療劑量遞增的可行性和療效。 材料和方法：1999年8月～2002年8月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院36例鼻咽癌局部復(fù)發(fā)的病人進(jìn)入本研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：①鼻咽癌放射治療(68-72Gy)后鼻咽部

12、腫瘤復(fù)發(fā)。②放療結(jié)束至復(fù)發(fā)的間隔至少≥半年。③無(wú)頸部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治療方法：先用6MVX線常規(guī)放療50Gy/25次/5周，再用3D-CRT推量。隨機(jī)分為三組，第一組16Gy(4Gy／次×4)；第二組20Gy(4Gy／次×5)；第三組24Gy(4Gy／次×6)。每組各12例。所有推量放療均為每周3次。中位隨訪時(shí)間27月(14～44)。 結(jié)果：病人能很好地耐受放療，無(wú)Ⅳ級(jí)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)發(fā)生。放療急性和晚期并發(fā)癥各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

13、(P>O.05)。3年總生存率65％、總局部無(wú)進(jìn)展生存率45％和總遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率10％。高劑量第三組(74Gy)的局部無(wú)進(jìn)展生存率(72％)顯著高于第一組和第二組(37％與28％，p=0.047)。三組間3年總遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相似(第一組17％，第二組0％和第三組18％。p=0.35)。三組間3年總生存率也無(wú)明顯差別(第一組72％，第二組59％，第三組82％，p=O.60)。單因素分析表明顱底受累(p=0.017)和組織學(xué)特征(p=0.0006)