上腔靜脈切除人造血管置換術中腦安全性探討.pdf

1、目的：既往認為胸頸部位的惡性腫瘤浸潤上腔靜脈已喪失手術治療時機。然而，近年來大量的研究顯示，上腔靜脈(SVC)切除、血管置換術不僅在外科操作上具有可行性，而且術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較低，5年生存率優(yōu)于化療和放療。因此，該手術得到越來越多的開展。術中需阻斷上腔靜脈，可能對血流動力學及腦產生較大的影響。本研究通過觀察上腔靜脈切除人造血管置換術中暫時性阻斷上腔靜脈對血流動力學、腦氧代謝及腦功能的影響，探討體外靜脈．靜脈壓差式轉流的臨床應用價

2、值，明確相關觀察指標的臨床意義及其安全界限。 方法：選取2004年—2006年于本院行上腔靜脈切除人造血管重建術的患者。按術前是否合并上腔靜脈綜合征(SVCS)分為N組(無SVCS組)和S組(有SVCS組)。全身麻醉誘導氣管插管后分別經右頸內靜脈和右股靜脈穿刺置入F8.5血管鞘管，兩者用直徑4mm的血管通路連接建立轉流通道，同時經右頸內靜脈置入F5中心靜脈導管。測定上腔靜脈壓力后，開啟通道至術畢。術中持續(xù)泵入異丙酚、間斷輔以芬太

3、尼及維庫溴銨維持麻醉。阻斷中，如動脈血壓過低或頸內靜脈壓過高，單次靜脈推注間羥胺0.5mg，同時人工采血向股靜脈推注，加速轉流。術中持續(xù)監(jiān)測心電圖、鼻咽溫度、脈搏血氧飽和度(SpO<,2>)、呼末二氧化碳(ETCO<,2>)、動脈血壓和頸內靜脈壓(JVP)。上腔靜脈阻斷期間，每5分鐘記錄一次JVP、收縮壓(SAP)及平均動脈壓(MAP)，并計算相應的SAP與JVP差(S-J)及MAP與JVP差(M-J)。于轉流前、轉流后、阻斷后5min

4、、15min、40min及開放后5min、1h經頸內靜脈、橈動脈同時抽血行血氣分析并測定血糖濃度。于轉流前、阻斷后40min及開放后1h經中心靜脈導管、橈動脈置管采集3ml血液測血漿乳酸濃度。計算動脈血氧含量(CaO<,2>)、頸內靜脈血氧含量(CjvO<,2>)、動靜脈氧含量差(Ca-jvO<,2>)、腦氧攝取率(ERO<,2>)及腦靜脈一動脈乳酸濃度差(VADL)。隨訪術畢呼喚睜眼時間、蘇醒時間、拔管時間、ICU住院日、住院日及神經

5、系統(tǒng)相關并發(fā)癥情況，追詢患者有無術中知曉。 結論：上腔靜脈切除、人造血管置換術中阻斷上腔靜脈可導致頸內靜脈壓的迅速升高，從而影響腦血流量及腦氧平衡，尤其是術前無SVCS者。術中應持續(xù)監(jiān)測動脈血壓及頸內靜脈壓，動態(tài)檢測動靜脈血氣和血糖，保持阻斷期間較低的頸內靜脈壓(<53mmHg)、一定的平均動脈壓與頸內靜脈壓差(>27mmHg)，避免SjvO<,2>低于32％，以預防術后腦功能障礙的發(fā)生。術中異丙酚、大劑量糖皮質激素及利尿劑的使