房間隔缺損封堵術(shù)后血小板活化和凝血酶原激活臨床研究.pdf

1、背景與目的： 封堵器血栓形成及血栓栓塞是房間隔缺損(ASD)封堵術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。2004年《先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為《指南》)推薦ASD封堵術(shù)后肝素抗凝24小時(shí)，同時(shí)口服阿司匹林6個(gè)月。但目前國(guó)內(nèi)不少臨床單位ASD封堵術(shù)后實(shí)際抗凝方案與《指南》存在較大差異。血小板活化和凝血酶原激活是血栓形成過(guò)程中的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。血小板活化后可釋放β-血小板球蛋白(β-TG)、血小板第4因子(PF4)，凝血酶原激活生成凝血酶過(guò)

2、程中其N(xiāo)-末端脫落形成凝血酶原片段1+2(F1+2)。血漿β-TG、PF4和F1+2濃度變化是反映血小板活化和凝血酶原激活的“標(biāo)志物”。 本研究將ASD患者分入三組，即肝素組(UFH組)、低分子肝素組(LMWH組)和延長(zhǎng)低分子肝素組(延長(zhǎng)LMWH組)。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察LMWH組封堵術(shù)后血漿β-TG、PF4和F1+2濃度的變化，初步闡明ASD封堵術(shù)后血小板活化和凝血酶原激活的變化規(guī)律；通過(guò)比較不同抗凝方案下ASD封堵術(shù)后血漿β-TG、

3、PF4和F1+2濃度的變化，評(píng)價(jià)不同抗凝方案預(yù)防封堵器血栓形成的療效及安全性。 對(duì)象與方法： 參考《指南》納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取自2006年5月至2008年2月在我科接受封堵治療的56例繼發(fā)孔型ASD患者為研究對(duì)象。將56例ASD患者按性別、年齡和缺損大小分入三組：UFH組(16例，術(shù)后24小時(shí)持續(xù)靜滴UFH10IU.Kg-1.h-1)、LMWH組(20例，術(shù)后腹壁皮下注射依諾肝素，1mg/Kg，間隔12小時(shí)后重復(fù)，共2次

4、)和延長(zhǎng)LMWH組(20例，術(shù)后LMWH連續(xù)用至術(shù)后第3日，共6次)。三組均于封堵術(shù)后開(kāi)始頓服阿司匹林，3～5mg/Kg，共6個(gè)月。另選20例性別、年齡匹配健康體檢者為對(duì)照組。封堵術(shù)采用國(guó)產(chǎn)ASD封堵系統(tǒng)，鞘管為10-14F，根據(jù)缺損殘緣情況，選取較ASD伸展徑大2～6mm的ASD封堵器。臨床隨訪3個(gè)月，觀察血栓栓塞或嚴(yán)重出血癥狀；分別于封堵術(shù)后第1、3個(gè)月末復(fù)查心臟超聲；分別于封堵術(shù)前及術(shù)后第4日檢測(cè)紅細(xì)胞(RBC)、血小板計(jì)數(shù)(Pl

5、t)、紅細(xì)胞壓積(Hct)以及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)；分別于術(shù)前及術(shù)后第4、7日和第1、3個(gè)月末抽取空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血漿β-TG、PF4和F1+2濃度。 結(jié)果 1.LMWH組封堵術(shù)后第4日β-TG、PF4濃度較術(shù)前均顯著升高(P＜0.01)；術(shù)后第7日均已回落至術(shù)前水平(P＞0.05)，術(shù)后第1、3個(gè)月末與術(shù)前均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。 2.LMWH組封堵術(shù)后第4日

6、F1+2濃度較術(shù)前顯著升高(P＜0.01)，至術(shù)后第7日，F(xiàn)1+2濃度較術(shù)前仍顯著升高(P＜0.01)，至術(shù)后第1個(gè)月末，F(xiàn)1+2濃度較術(shù)前略升高(P＜0.01)，至術(shù)后第3個(gè)月末，F(xiàn)1+2濃度已回落至術(shù)前水平(P＞0.05)。 3.封堵術(shù)后三組臨床隨訪均未出現(xiàn)血栓栓塞或嚴(yán)重出血癥狀，術(shù)后三組第1、3個(gè)月末復(fù)查心臟超聲均無(wú)封堵器血栓形成。 4.封堵術(shù)前和術(shù)后第4日三組RBC、Plt、Hct及APTT均在正常參考值范圍內(nèi)(

7、20～40s)。 5.封堵術(shù)前三組間PF4、β-TG和F1+2濃度均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。封堵術(shù)后第4、7日和第1、3個(gè)月末，LMWH組β-TG、PF4和F1+2濃度與UFH組均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。封堵術(shù)后第4日，延長(zhǎng)LMWH組β-TG濃度較UFH組顯著降低(P＜0.05)，較LMWH組有所降低、但無(wú)顯著差異(P＞0.05)；PF4濃度較LMWH組或UFH組均無(wú)顯著差異(P＞0.05)；F1+2濃度較UFH組、LM

8、WH組均顯著降低(P=0.018，0.035)；封堵術(shù)后第7日及術(shù)后1、3個(gè)月末，延長(zhǎng)LMWH組PF4、β-TG和F1+2濃度較LMWH組或UFH組均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。 結(jié)論: 1.在現(xiàn)行主流抗凝方案下，ASD封堵術(shù)后第4日血小板活化、凝血酶原激活；至術(shù)后第7日血小板已無(wú)活化、凝血酶原仍呈激活狀態(tài)；至術(shù)后第1個(gè)月末凝血酶原呈部分激活狀態(tài)；至術(shù)后第3個(gè)月末凝血酶原已無(wú)激活。 2.有必要繼續(xù)深入、全面地研究