神經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路至鞍上區(qū)和三腦室的解剖研究和初步臨床應(yīng)用.pdf

1、第一部分神經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路至鞍上區(qū)和三腦室的解剖研究
　　目的
　　通過(guò)解剖學(xué)研究，探討內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路至鞍上區(qū)和三腦室的解剖特點(diǎn)，尋找手術(shù)入路中各階段的解剖標(biāo)志點(diǎn)，探討從鞍上區(qū)進(jìn)入三腦室的不同方法，為內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路至鞍上區(qū)和三腦室的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。
　　方法
　　4具國(guó)人福爾馬林固定的頭顱標(biāo)本和1具新鮮的頭顱標(biāo)本，頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈灌注紅色乳膠，頸內(nèi)靜脈灌注藍(lán)色乳膠，采用內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路暴露鞍

2、上區(qū)，0°和30°鏡頭觀察視交叉下間隙和視交叉上間隙，然后分別通過(guò)視交叉下間隙及視交叉上間隙進(jìn)入三腦室，觀察三腦室內(nèi)結(jié)構(gòu)，解剖過(guò)程中測(cè)量相應(yīng)結(jié)構(gòu)。
　　結(jié)果
　　1.鼻腔階段的解剖標(biāo)志點(diǎn)是后鼻孔和蝶竇開(kāi)口，蝶竇階段的解剖標(biāo)志點(diǎn)是視神經(jīng)隆起、內(nèi)側(cè)和外側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、鞍底、鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺(tái)、斜坡凹陷，硬膜內(nèi)階段的解剖標(biāo)志點(diǎn)是終板和灰結(jié)節(jié)。5具標(biāo)本中蝶竇內(nèi)骨性分隔數(shù)量范圍是1-4個(gè)，4具標(biāo)本中存在2個(gè)的骨性分隔

3、延伸至頸內(nèi)動(dòng)脈隆起。測(cè)量結(jié)果：左側(cè)后鼻孔到蝶竇開(kāi)口間距是12.1±2.3mm，范圍是9.9-15.0mm；右側(cè)后鼻孔到蝶竇開(kāi)口間距是13.3±2.6mm，范圍是9.6-16.8mm；內(nèi)側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩間距為9.5±3.0mm，范圍是5.5-13.8mm；外側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩間距為14.8±3.7mm，范圍是9.2-19.2mm；頸內(nèi)動(dòng)脈隆起間距是16.0±3.1mm，范圍是11.3-18.8mm。
　　2.視交叉下間隙可顯露

4、垂體、垂體柄和雙側(cè)垂體上動(dòng)脈，后床突，基底動(dòng)脈、雙側(cè)小腦上動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)后交通動(dòng)脈、各穿支動(dòng)脈，雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、灰結(jié)節(jié)、乳頭體，視交叉上間隙可顯露雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、Heubner回返動(dòng)脈、終板、額葉直回。
　　3.經(jīng)視交叉下間隙打開(kāi)灰結(jié)節(jié)可觀察到三腦室頂、后壁、底各結(jié)構(gòu)，經(jīng)視交叉上間隙開(kāi)放終板同樣可觀察到三腦室內(nèi)相應(yīng)結(jié)構(gòu)。經(jīng)終板觀察三腦室底更佳，而經(jīng)灰結(jié)節(jié)觀察三腦室項(xiàng)更佳，30°鏡頭能補(bǔ)充0°鏡頭的觀察視野。<

5、br>　　結(jié)論
　　1.各階段解剖標(biāo)志點(diǎn)可以引導(dǎo)解剖入路方向、提供安全操作范圍，必須正確地尋找和識(shí)別，蝶竇內(nèi)骨性分隔常常會(huì)延伸至頸內(nèi)動(dòng)脈，磨除時(shí)需仔細(xì)操作。
　　2.內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路可以暴露鞍上區(qū)，并分別通過(guò)視交叉下方和上方間隙進(jìn)入三腦室，顯露三腦室內(nèi)所有結(jié)構(gòu)，安全的用于切除鞍上和三腦室區(qū)域的病變。
　　第二部分導(dǎo)航引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路治療鞍上區(qū)和三腦室腫瘤的初步臨床運(yùn)用
　　目的
　　總結(jié)復(fù)旦大

6、學(xué)附屬中山醫(yī)院運(yùn)用導(dǎo)航引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路切除鞍上區(qū)和三腦室腫瘤的早期臨床經(jīng)驗(yàn)，探討神經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路治療鞍上區(qū)和三腦室腫瘤的可行性和有效性。
　　方法
　　13例鞍上區(qū)和三腦室腫瘤，包括鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤2例；顱咽管瘤4例，其中1例曾行經(jīng)顱手術(shù)和伽馬刀治療；垂體腺瘤7例，其中3例曾行手術(shù)或伽瑪?shù)吨委?。采用?nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路切除腫瘤，術(shù)中均使用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)。
　　結(jié)果
　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤組術(shù)前視力、視敏度下

7、降各l例，垂體功能正常；手術(shù)全切腫瘤2例；術(shù)后視力改善2例，出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩癥1例，需要暫時(shí)性激素替代治療1例。顱咽管瘤組術(shù)前視力下降4例，垂體功能不足4例；手術(shù)全切3例，次全切除1例，為術(shù)前經(jīng)顱手術(shù)和伽馬刀治療的病人；術(shù)后視力改善3例，1例病人右眼視力改善，左眼視力下降，需要激素替代治療4例，出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩癥4例，腦脊液鼻漏3例，顱內(nèi)感染2例。垂體腺瘤組術(shù)前視力下降7例，垂體功能不足4例；手術(shù)全切4例，次全切除2例，大部切除1例；術(shù)后視

8、力改善7例，4例術(shù)前垂體功能低下者3例未改善，1例恢復(fù)正常，術(shù)后需要激素替代治療7例，出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩癥4例，1例出現(xiàn)腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染，放棄治療而死亡。所有病例隨訪1-8個(gè)月。術(shù)中導(dǎo)航可以準(zhǔn)確定位鞍底各解剖標(biāo)志點(diǎn)和腫瘤邊界。
　　結(jié)論
　　內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路具有無(wú)需牽拉腦組織、最小化牽拉視神經(jīng)、視交叉、直視下切除腫瘤，更易保護(hù)周?chē)窠?jīng)血管結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)。這種手術(shù)方式擴(kuò)大了經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)的適應(yīng)癥，可以切除侵犯鞍上區(qū)和三腦室的

9、垂體大腺瘤。對(duì)于鞍上三腦室區(qū)顱咽管瘤，內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路可以暴露視交叉下方和后方的死角，便于分離腫瘤和周?chē)Y(jié)構(gòu)的粘連，利于保護(hù)垂體柄、視交叉和垂體上動(dòng)脈，并且優(yōu)先處理腫瘤生長(zhǎng)起源處，利于全切。對(duì)于鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路可以從腫瘤腹側(cè)切除其起源的腦膜和受侵犯的顱骨，達(dá)到SimpsonⅠ級(jí)切除。神經(jīng)導(dǎo)航可以引導(dǎo)手術(shù)方向，確定顱底打開(kāi)范圍，增加手術(shù)安全性。對(duì)于選擇性的鞍上區(qū)和三腦室內(nèi)腫瘤，內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路是切除腫瘤的一種安全有效的