難治性精神病的手術(shù)治療及海馬磁共振質(zhì)子波譜成像的研究.pdf

1、研究背景及目的: 難治性精神病的臨床療效欠佳，其中主要原因之一就是其發(fā)病機(jī)理還不夠明確，到目前為止，尚無任何一種學(xué)說能夠完全解釋精神病的發(fā)病機(jī)制。病理研究發(fā)現(xiàn)海馬損害在精神分裂癥的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，難治性精神病患者海馬的神經(jīng)元數(shù)量減少，體積變小，海馬神經(jīng)元的細(xì)胞結(jié)構(gòu)受損；海馬又緊靠難治性精神病的主要?dú)p靶點(diǎn)杏仁核，且兩者關(guān)系密切，對海馬的研究具有重要意義。但是對活體海馬的研究尚缺乏有效方法。 磁共振質(zhì)子波譜技術(shù)（ma

2、gnetic resonance spectroscopy，MRS）是一種新的活體無創(chuàng)性、無輻射性、利用磁共振現(xiàn)象和化學(xué)移位技術(shù)測定人腦某些特定部位的一些代謝化合物的方法，是目前唯一可以在活體進(jìn)行無創(chuàng)性檢測細(xì)胞水平代謝的檢測方法，它可顯示某些異常代謝物的出現(xiàn)及一些正常代謝產(chǎn)物含量的異常改變，從20世紀(jì)90年代初開始已被廣泛用作研究精神疾病的一種新手段。MRS通常測量3種化合物：氮-已酰天門冬氨酸復(fù)合物（N-acetylaspartate

3、，NAA）、膽堿復(fù)合物（Cholin，Cho）和肌酸-磷酸肌酸復(fù)合物（Creatin，Cr）。 目前在大多數(shù)1H-MRS的研究中主要檢測NAA、Cho和Cr在局部腦組織中的濃度。NAA是公認(rèn)的反應(yīng)神經(jīng)元功能的內(nèi)標(biāo)物，其濃度改變反映了不同疾病狀態(tài)下神經(jīng)元的變化情況。NAA濃度降低可能是由于神經(jīng)元的破壞減少或線粒體功能失調(diào)所致，還可能由于神經(jīng)元細(xì)胞膜的破壞，NHA被暴露于使之降解的酶，因而水解增加所致。NAA濃度降低與神經(jīng)元或軸突的

4、缺失有明顯的相關(guān)性。Cho包括膽堿、磷酸甘油膽堿、磷酸膽堿和磷脂酰膽堿，反映腦內(nèi)總的膽堿量，其濃度的改變反映細(xì)胞膜合成和降解的變化。有研究證實(shí)，Cho濃度的增高與細(xì)胞膜的降解增加引起可溶性Cho濃度的增高相關(guān)。Cr包括肌酸與磷酸肌酸，其作為高能磷酸化的儲備以及ATP和ADP的緩沖劑可能對維持腦細(xì)胞中的能量依賴系統(tǒng)發(fā)揮作用。由于Cr在同一個(gè)體腦內(nèi)不同代謝條件下均保持相對穩(wěn)定，故Cr常作為波譜研究的內(nèi)參照。以Cr為參照的NAA/Cr和Cho

5、/Cr比值在一定程度上反映了NAA和Cho濃度的變化。 研究目的: ①探討立體定向手術(shù)治療難治性精神病的有效性，為難治性精神病患者尋找一種有效治療方法。 ②探討立體定向手術(shù)治療難治性精神病的安全性，努力減少各種并發(fā)癥。 ③探討精神分裂癥患者海馬磁共振質(zhì)子波譜（1H-MRS）的變化特點(diǎn) 以期對精神分裂癥患者的診斷、治療提供代謝方面依據(jù)，為精神分裂癥的病因?qū)W和治療措施提供線索。 材料和方法:

6、 1. 難治性精神病的手術(shù)治療部分的對象與方法。 對36例難治性精神病患者，男23例，女13例；年齡20歲-56歲，平均（30.2.6±6.8）歲，病程5年-34年，平均（12.2±4.8）年。按照2000年中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會制訂的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》（簡稱CCMD-3分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。精神分裂癥28例，其中，偏執(zhí)型精神分裂癥14例，青春型精神分裂癥6例，緊張型精神分裂癥5例，未分化型3例。癲癇導(dǎo)致的癥狀

7、性精神障礙引起的強(qiáng)迫思維、攻擊行為4例，心境型精神障礙4例。在36例患者中，有自殺行為者4例，有明顯的暴力和攻擊行為者3例。 手術(shù)前，對患者的主要精神癥狀有精神科醫(yī)生進(jìn)行評分，分別采用簡明精神病評定量表（the brief psychiatric rating scale BPRS）、陽性癥狀量表（Scale assessment of positive scale SAPS）、陰性癥狀量表（Scale assessment

8、of negative scale SANS）和簡明中華成人智力量表（intelligence scale for Chinese adulte，ISCA）評分，便于和手術(shù)后評分進(jìn)行對照。 治療方法：頭架為深圳安科公司生產(chǎn)的DSA-602S型立體定向儀，安裝頭架時(shí)多采用局部麻醉，少數(shù)不合作者采用全身麻醉。用GE公司生產(chǎn)的1.5T MRI行2mm無間隔薄層掃描行靶點(diǎn)的定位。在確定各個(gè)靶點(diǎn)坐標(biāo)時(shí)，為了提高對靶點(diǎn)定位的準(zhǔn)確性，采用MR

9、I片直接定位，同時(shí)用AC-PC固定坐標(biāo)中各靶點(diǎn)的坐標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)，在兩者相差較小時(shí)以MRI片中的直接坐標(biāo)為準(zhǔn)，在兩者相差較大時(shí)，檢查直視坐標(biāo)中所選擇的平面是否是所選靶點(diǎn)的最大平面，同時(shí)檢查確定AC-PC的平面選擇的是否準(zhǔn)確，注意矯正誤差。 定位后送手術(shù)室在全麻下行靶點(diǎn)毀損，采用雙側(cè)鉆孔，鉆孔點(diǎn)選在冠狀蜂前，中線旁開1.5cm-3.5cm。用ASA-601T溫控射頻熱凝儀對靶點(diǎn)進(jìn)行射頻熱凝毀損，毀損溫度為75℃-80℃，毀損時(shí)間為60

10、秒-100秒。射頻電極裸露部分有1.6mm×5mm和1.6mm×3mm兩種，對隔區(qū)的毀損采用1.6mm×3mm的射頻電極，對其它靶點(diǎn)的毀損采用1.6mm×5mm的射頻電極。選擇的靶點(diǎn)組合為：雙側(cè)扣帶回+雙側(cè)杏仁核+雙側(cè)內(nèi)囊前肢18例，雙側(cè)扣帶回+雙側(cè)杏仁核+雙側(cè)內(nèi)囊前肢+雙側(cè)內(nèi)側(cè)隔區(qū)12例，雙側(cè)扣帶回+雙側(cè)杏仁核+雙側(cè)尾狀核下束6例，對扣帶回的毀損每側(cè)采用雙點(diǎn)毀損，兩點(diǎn)之間間隔10mm。 手術(shù)后將患者的各項(xiàng)觀測指標(biāo)由精神科醫(yī)生重

11、新評定，皆以患者6個(gè)月時(shí)觀測指標(biāo)的評分為標(biāo)準(zhǔn)制作表格?？偗熜О凑?988年全國精神外科協(xié)作組制定的療效評定標(biāo)準(zhǔn)按5級評定法進(jìn)行評定，Ⅰ-Ⅴ級分別為：恢復(fù)、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無效和惡化，Ⅰ-Ⅲ級稱為有效，Ⅳ級、Ⅴ級為無效。所有來院復(fù)查的患者均做頭顱MRI檢查，觀察各靶點(diǎn)的毀損范圍和毀損靶點(diǎn)的準(zhǔn)確度。 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行療效評定，數(shù)據(jù)采用x+s表示，分別采用兩個(gè)均數(shù)的t檢驗(yàn)、統(tǒng)計(jì)結(jié)果，以P<0.05作為差異有顯

12、著性。 2. 精神分裂癥患者海馬磁共振質(zhì)子波譜成像部分的對象與方法。 20例精神分裂癥患者，均符合國際疾病分類第10版的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，偏執(zhí)型精神分裂癥10例，青春型精神分裂癥4例，緊張型精神分裂癥3例，未分化型3例。年齡20-34歲，平均年齡（29.6±4.8）歲，病程5-18年，平均11.6±3.6年。所有患者均接受了非典型精神病治療（如：利培酮、奧氮平、氯氮平），折合氯丙嗪劑量為（399+156）mg/d

13、，未使用影響腦內(nèi)乙酰膽堿神經(jīng)遞質(zhì)的藥物。 20例對照組人員，均為自愿參加本實(shí)驗(yàn)的20名男性健康人，年齡20-42歲，平均年齡為（29.5±5.0）歲，均為右利手。 所有檢測患者均無頭部外傷史、無器質(zhì)性疾病引起的精神障礙史、無酒精和藥物濫用史。 波譜數(shù)據(jù)的采集和后處理：所有的掃描均采用1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀（GE Medical System，Milwaukee，USA）完成，機(jī)器在掃描前進(jìn)行數(shù)據(jù)穩(wěn)定性的測試。采

14、用泡沫墊進(jìn)行頭部固定，使用標(biāo)準(zhǔn)頭線圈作為發(fā)射和接收線圈，常規(guī)進(jìn)行軸位、矢狀位和冠狀位 SE T1WI（TR/TE=476/15ms）和軸位 TSET2WI（TR/TE=3647/100ms）掃描，矩陣256×256，層厚5mm、間距0mm，1H-MRS采用T2WI軸位定位于一側(cè)海馬選取正方體感興趣區(qū)（VOI），體素大小為10mm×10mm×10mm，并在軸位、矢狀位和冠狀位上觀察，使所選擇的VOI盡量避開側(cè)腦室及腦溝池內(nèi)的腦脊液。選擇點(diǎn)

15、解析波譜序列（PRESS）采集波譜，TR/TE=2000/136ms，激勵(lì)200次，采集次數(shù)為128次。接收、發(fā)射增益調(diào)節(jié)、體素內(nèi)勻場、水抑制和無水抑制掃描均由自動(dòng)掃描程序完成，獲得波譜后進(jìn)行基線校正和相位校正。在T2WI軸位像上的另一側(cè)海馬的對稱部位選取同樣的VOI，用以上的方法采集波譜。所測定的代謝產(chǎn)物主要包括N-乙酰基天門冬氨酸（NAA）、肌酸復(fù)合物（Cr）、含膽堿化合物（Cho）。用GE公司提供的軟件測量各峰下面積并分別計(jì)算NA

16、A/Cr和Cho/Cr比值，并與對照組海馬NAA/Cr和Cho/Cr的比值進(jìn)行對比分析。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對所有測量結(jié)果利用SPSS11.0軟件包進(jìn)行計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)采用x±s表示，分別采用兩個(gè)均數(shù)的t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論： 1. 手術(shù)治療部分的結(jié)論。 采用多靶點(diǎn)聯(lián)合毀損術(shù)治療難治性精神病是一種安全有效的治療方法，近期療效好，患者的主要精神癥狀和伴隨癥狀都得到明顯緩解

17、，對患者的智力記憶力等功能無顯著影響。無肢體癱瘓、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，但對患者精神癥狀的遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。因該手術(shù)對腦內(nèi)各神經(jīng)核團(tuán)是一種毀損性手術(shù)，毀損后其功能不可逆轉(zhuǎn)，對患者的神經(jīng)功能的遠(yuǎn)期影響也還有待于進(jìn)一步觀察。 2. 海馬磁共振質(zhì)子波譜成像部分結(jié)論。 NAA/Cr比值降低和Cho/Cr比值升高表明精神障礙可能都是腦內(nèi)多種物質(zhì)代謝系統(tǒng)相互間發(fā)生紊亂失調(diào)的結(jié)果。NAA/Cr比值降低表明海馬區(qū)神經(jīng)元數(shù)量減少，或存

18、在神經(jīng)元樹突分支減少。CHO/Cr比值升高表明海馬區(qū)可能存在膜崩解或翻轉(zhuǎn)增加等損害。精神分裂癥患者的海馬存在神經(jīng)元的損害和細(xì)胞膜代謝異常，支持精神分裂癥患者的膜代謝異常學(xué)說。 展望：由于精神分裂癥患者存在海馬神經(jīng)元損害和膜代謝異常，今后，在開發(fā)新的治療藥物方面，可在保護(hù)細(xì)胞膜、促進(jìn)神經(jīng)元代謝、減少細(xì)胞凋亡、或在轉(zhuǎn)基因藥物治療方面進(jìn)行更多探索，逐步減少傳統(tǒng)抗精神病藥物的應(yīng)用；在手術(shù)治療方面，應(yīng)多向腦深部電刺激術(shù)方面研發(fā)，減少腦毀損