應(yīng)用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)判斷胸外科患者是否需要術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU.pdf

1、目的:胸外科手術(shù)主要針對(duì)肺、食管、賁門、縱膈腫物的切除，手術(shù)對(duì)胸腔中人體最重要的兩大器官心臟和肺的騷擾比較嚴(yán)重，因此在整個(gè)外科領(lǐng)域胸外科的手術(shù)復(fù)雜程度高、難度大，術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥也較為兇險(xiǎn)。所以如果患者的術(shù)前生理?xiàng)l件不佳，必將增加術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，而腫瘤手術(shù)屬于限期手術(shù)，術(shù)前并不會(huì)有十分充足的時(shí)間去調(diào)整患者的生理狀況。而在實(shí)際工作中觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)術(shù)前生理?xiàng)l件不佳的患者術(shù)后若及早轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行干預(yù)與支持，能夠降低患者的病死率。目前重癥醫(yī)學(xué)(ICU

2、)科已經(jīng)有了長(zhǎng)足地進(jìn)步與發(fā)展，的確在較大程度上降低了內(nèi)、外科危重患者的病死率。所以可以考慮將無(wú)手術(shù)禁忌但術(shù)前生理狀態(tài)較差的患者在術(shù)后直接轉(zhuǎn)入IUC治療。但是，ICU的資源比較有限，其治療費(fèi)用也大大高于普通病房，況且并不是所有術(shù)前生理狀況不佳的患者都需要在術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU治療。那么面對(duì)眾多的手術(shù)患者，哪些患者需要術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU治療，現(xiàn)階段僅憑醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷。因此，需要找到一個(gè)相對(duì)客觀的方法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，從而使醫(yī)師能夠做出更好的判斷

3、，最終達(dá)到治療效果與利益上的雙贏，而現(xiàn)階段相關(guān)的研究卻較少。
　　 在目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，能夠?qū)颊哌M(jìn)行全面評(píng)估，并且能夠得到較好的預(yù)測(cè)結(jié)果和廣泛應(yīng)用的評(píng)分系統(tǒng)，只有APACHEⅡ/Ⅲ評(píng)分系統(tǒng)和POSSUM評(píng)分系統(tǒng)。但根據(jù)目前的研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ/Ⅲ評(píng)分系統(tǒng)最理想最常用的應(yīng)用范圍仍為重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。而由于POSSUM評(píng)分系統(tǒng)包含了對(duì)生理學(xué)狀態(tài)及手術(shù)嚴(yán)重度的評(píng)估，所以更適合于外科手術(shù)患者。該評(píng)分系統(tǒng)既能夠預(yù)測(cè)患者術(shù)后死亡

4、率，又獨(dú)創(chuàng)性地能夠?qū)颊咝g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行預(yù)測(cè)，因此在本研究中，選擇POSSUM評(píng)分系統(tǒng)作為研究對(duì)象與觀測(cè)指標(biāo)。
　　 方法:回顧性分析2010年1月-2011年12月期間在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，接受開胸手術(shù)并在術(shù)后曾轉(zhuǎn)入ICU治療的患者133名。對(duì)該133名患者的資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和整理，計(jì)算出每位患者的生理學(xué)評(píng)分和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分，以及在ICU進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸的時(shí)間和ICU住院時(shí)間，并經(jīng)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的回歸

5、方程分別計(jì)算出術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(R1)和死亡率(R2)。首先比較POSSUM評(píng)分預(yù)測(cè)的死亡人數(shù)與實(shí)際死亡人數(shù)的差別。然后將133名患者分為兩組，其中將為安全渡過(guò)圍手術(shù)期術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU的患者記為術(shù)后直接轉(zhuǎn)ICU組（43例），將術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥再轉(zhuǎn)入ICU的患者記為術(shù)后未直接轉(zhuǎn)ICU組（90例），統(tǒng)計(jì)每組的實(shí)際死亡人數(shù)。在術(shù)后未直接轉(zhuǎn)ICU組中，以并發(fā)癥發(fā)生率R1為分析指標(biāo)，以死亡為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，找到并發(fā)癥發(fā)生率R1的截?cái)?/p>

6、點(diǎn)。并且對(duì)兩組患者的氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間和ICU住院時(shí)間進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)方法:所有數(shù)據(jù)應(yīng)用IBM SPSS Statistics19進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料采用T檢驗(yàn)和非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:133名患者中實(shí)際死亡27人。在去除術(shù)后超過(guò)30天死亡的6名患者后，POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡23人，實(shí)際死亡21人，經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.110，df=1，P=0.74

7、，P＞0.05)。在術(shù)后未直接轉(zhuǎn)ICU組中，應(yīng)用ROC曲線驗(yàn)證得出并發(fā)癥發(fā)生率R1為60.5％時(shí)敏感度和特異度之和最大。為充分證實(shí)此結(jié)果，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在該組患者中R1＜60.5％的患者41人，死亡6人;R1≥60.5％的患者49人，死亡17人，經(jīng)檢驗(yàn)實(shí)際死亡率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=4.721，df=1，P=0.03，P＜0.05)。在術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU治療組中R1＜60.5％的患者19人，死亡2人;R1≥60.5％的患者24人，死亡2人，經(jīng)檢

8、驗(yàn)實(shí)際死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=0.06，df=1，P=0.903，F(xiàn)isher確切概率法雙側(cè)檢驗(yàn)P=1.0，P＞0.05）。將兩組中R1＜60.5％的患者進(jìn)行實(shí)際死亡率的卡方檢驗(yàn)，x2=0.19，df=1，P=0.663，F(xiàn)isher確切概率法雙側(cè)檢驗(yàn)P=1.0，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;將兩組R1≥60.5％的患者進(jìn)行實(shí)際死亡率的卡方檢驗(yàn)，x2=5.814，df=1，P=0.016，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在術(shù)后未直接轉(zhuǎn)ICU

9、組中，平均氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸的時(shí)間為6.27±4.69天，平均ICU住院天數(shù)為8.61±5.33天;而術(shù)后直接轉(zhuǎn)ICU組中，平均氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸的時(shí)間為3.74±2.52天，平均ICU住院天數(shù)為5.81±3.13天;經(jīng)非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，兩組呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間及ICU住院天數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值均＜0.05。
　　 結(jié)論:
　　 1.POSSUM評(píng)分系統(tǒng)可以用來(lái)判斷胸外科患者是否需要術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU。