經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)相關膜性結構解剖及組織學研究.pdf

1、研究背景和目的：
　　 研究背景：
　　 顱內(nèi)神經(jīng)相關的膜性結構包括周圍的髓鞘、神經(jīng)膜、軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及硬腦膜，蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間，存在的蛛網(wǎng)膜下隙的擴大，形成腦池，腦脊液位于其中，對于蛛網(wǎng)膜和腦池，早在二十世紀之前就受到神經(jīng)外科專家的關注。后來，人們在蛛網(wǎng)膜和腦池的解剖學研究、神經(jīng)放射學研究、顯微神經(jīng)外科學研究的三個階段，詳細描述了蛛網(wǎng)膜及腦池的特點。目前，有序的解剖蛛網(wǎng)膜、開放蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腦池，利用存在的自然

2、間隙作為無創(chuàng)的手術通道，已經(jīng)成為現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科的基本原則，正如Yasargil所說，腦池是顯微神經(jīng)外科醫(yī)生的路徑圖，顱內(nèi)手術應該從一個腦池到另一個腦池，故熟悉蛛網(wǎng)膜和腦池的解剖結構，臨床意義十分重要。
　　 通過蛛網(wǎng)膜與腦池的研究，可以:1、術前判斷腫瘤與蛛網(wǎng)膜關系，有助于病情理解，并選擇最佳手術入路;2、術中早期開放腦池釋放腦脊液，可有效縮小腦體積，避免過度損傷;3、術中，蛛網(wǎng)膜切開處，神經(jīng)和血管可回縮，有助于暴露腦池的病變

3、;4、蛛網(wǎng)膜為術中分離腫瘤病變與其他周圍結構提供了解剖界面，減少了正常神經(jīng)血管結構的損傷;5、腫瘤所在腦池的蛛網(wǎng)膜壁還起著保護相鄰腦池的神經(jīng)血管結構不被損傷的作用;6、蛛網(wǎng)膜的認識和分離，有利于動脈瘤的診斷和手術。
　　 國內(nèi)學者呂健通過顯微解剖觀察了腦蛛網(wǎng)膜的形狀和分布;國外專家Vinas通過顯微解剖觀察將蛛網(wǎng)膜分為凸面蛛網(wǎng)膜、凹面蛛網(wǎng)膜及小梁蛛網(wǎng)膜;Rhoton通過蛛網(wǎng)膜和腦池的顯微解剖觀察，按著腦瘤與腦池的位置關系，將腫瘤

4、分為五類。人們對蛛網(wǎng)膜的認識和理解，決定著現(xiàn)代神經(jīng)外科的進展，豈今為止，蛛網(wǎng)膜的認識雖有300多年歷史，腦池的研究亦有100多年歷史，而蛛網(wǎng)膜的分布特點仍未完全闡明。
　　 目前，展神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)膜性結構相關的疾病及顯微解剖研究較為深入，而經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)膜性結構相關的疾病及顯微解剖研究少見。經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)起自延髓，走行于腦池內(nèi)，穿頸靜脈孔出顱，其相關的膜性結構如髓鞘、軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜等起止分布，目

5、前尚無對該區(qū)系統(tǒng)詳細的組織學研究報道，需要進一步的實驗研究，而其膜性結構的起止分布特點提供了頸靜脈孔區(qū)的器質性疾病和功能性疾病診療的解剖學基礎。
　　 頸靜脈孔區(qū)的器質性疾病和功能性疾病主要有頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤及迷走-舌咽神經(jīng)痛等。頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤約占顱內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤的2.9％～4.0％，二十世紀九十年代，Samii等將此區(qū)神經(jīng)鞘瘤分為四種類型已得到公認，為適應顯微神經(jīng)外科的需要，Sutiono根據(jù)Samii分型，用膜性結構的界面將

6、頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤，對應分為四型:蛛網(wǎng)膜下型（A型）;孔型（B型）;硬膜外型（C型）;硬膜外、下型（啞鈴D型），遺憾的是，目前沒有文獻對該分型提供系統(tǒng)清晰的基礎解剖研究，需要我們進行相關膜性結構的實驗，明確該區(qū)硬腦膜、蛛網(wǎng)膜及軟腦膜的起止分布特點，以理解腫瘤分型的含義，并在術中遵循膜性結構的層次和界面進行手術提供了解剖基礎。此外，腦脊液漏是頸靜脈孔區(qū)手術的很危險的并發(fā)癥，硬腦膜作為最后一層膜性屏障，對其保護及修補意義重大，顯然這需要掌握硬

7、腦膜的起止分布。舌咽神經(jīng)痛的發(fā)生，與周圍的軟腦膜及蛛網(wǎng)膜存在關系，而研究其起止分布，可提供其解剖學基礎。毫無疑問，進行后組顱神經(jīng)相關的膜性結構研究對于判斷腫瘤與神經(jīng)之間的位置關系、術中操作技術、后組顱神經(jīng)的保護，從而提高病人的手術預后，都有十分重要的創(chuàng)新意義和實用價值。
　　 舌咽神經(jīng)痛是一種表現(xiàn)于舌咽神經(jīng)分布區(qū)陣發(fā)性的劇烈疼痛，由于在解剖結構上迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)出延髓時關系密切，故二者往往同時受累，故有文獻報道為迷走-舌咽神經(jīng)

8、痛。目前對神經(jīng)痛的研究，認為中樞髓鞘處根進入?yún)^(qū)(REZ)受到了血管的壓迫所至。對顱神經(jīng)的中樞髓鞘段的REZ和中樞髓鞘-周圍髓鞘段移行區(qū)(TZ)的解剖研究可追溯到100年前，他們認為在腦及脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)之間存在著TZ，周圍髓鞘是由施萬細胞和支持組織如纖維組織母細胞、膠原纖維和神經(jīng)根鞘細胞組成，中樞髓鞘是由少突膠質細胞和神經(jīng)纖維組成。腦神經(jīng)出腦干處是血管壓迫的關鍵部位，TZ是中樞性髓鞘和周圍性髓鞘的交匯處，又稱Oberst

9、einer-Redlich帶，對搏動性和跨過性血管壓迫特別敏感，血管壓迫三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的REZ則產(chǎn)生三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、耳鳴眩暈、迷走-舌咽神經(jīng)痛等，而該區(qū)以外的外周神經(jīng)軸突因有施萬細胞包裹在神經(jīng)血管壓迫時不產(chǎn)生神經(jīng)痛。傳統(tǒng)的觀點認為，神經(jīng)血管壓迫綜合征時，責任血管壓迫在REZ，該處發(fā)生了解剖生理學敏感度和準確上的變化。
　　 相對于三叉神經(jīng)功能障礙所引起的三叉神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)所引起

10、的迷走-舌咽神經(jīng)痛的發(fā)病率較少，其解剖實驗研究也相對較少。目前產(chǎn)生了四個需要解決的問題:1、迷走-舌咽神經(jīng)痛的發(fā)生，和蛛網(wǎng)膜的粘連有一定的關系，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)周圍的膜性結構分布如何;2、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)發(fā)生了脫髓鞘的病變，可產(chǎn)生神經(jīng)痛，該處的中樞髓鞘與周圍髓鞘分布如何，是否存在著TZ;3、對大多數(shù)處理微血管減壓術的神經(jīng)外科醫(yī)生而言，相關的術語包括了TZ，REZ，神經(jīng)根的中樞髓鞘段、周圍髓鞘段，其研究的意義在于更好的理解神經(jīng)血管壓迫

11、綜合征。在概念的理解上，術語REZ具體指神經(jīng)和腦干間的解剖連接，一些學者考慮REZ和中央-外周髓磷脂的TZ是同一的，也有學者對REZ與TZ，描述了明確的結構，表示應該區(qū)別使用，那REZ與TZ是否是同一概念，兩者是否在同一位置，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)的REZ與TZ的關系如何;4、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)所引起的迷走-舌咽神經(jīng)痛的發(fā)生率低于三叉神經(jīng)功能障礙所引起的三叉神經(jīng)痛，而中樞髓鞘段的長度與神經(jīng)痛可能存在著正相關的關系，那么舌咽神經(jīng)、迷走

12、神經(jīng)的中樞髓鞘段長度如何，是否與短于文獻報道的三叉神經(jīng)長度。副神經(jīng)是否存在中樞髓鞘與周圍髓鞘間的TZ，而含有感覺支的舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間的中樞髓鞘長度是否存在差異，兩者與含有運動支的副神經(jīng)的中樞髓鞘長度是否存在差異。
　　 值得注意的是，并不是所有的病例，神經(jīng)血管壓迫存在于中樞髓鞘段的位置。有人在對迷走-舌咽神經(jīng)痛的患者施行微血管減壓術的時候，發(fā)現(xiàn)患者未出現(xiàn)中樞髓鞘段的神經(jīng)血管壓迫，但微血管減壓術后，神經(jīng)癥狀明顯改善，其原因目

13、前仍在探索之中。
　　 根據(jù)以上所述，本次實驗設計了經(jīng)頸靜脈孔后組顱神經(jīng)相關膜性結構顯微解剖及其髓鞘的組織學研究、經(jīng)頸靜脈孔后組顱神經(jīng)相關膜性結構的組織學研究，旨在觀察與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)的相關的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及硬腦膜的起止分布，觀察并測量舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)的中樞髓鞘段長度，為該區(qū)的神經(jīng)鞘瘤等器官性疾病及迷走-舌咽神經(jīng)痛等功能性疾病，提供病理解剖基礎及手術學依據(jù)，為我們術中遵循膜性結構的層次和界面進行手術提供了解

14、剖基礎。
　　 研究目的：
　　 (1)經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)相關膜性結構的顯微解剖及組織學研究，以掌握其周圍的硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜的起止分布，為后組顱神經(jīng)膜性結構的相關病變?nèi)缟窠?jīng)鞘瘤等的生長方式、鑒別診斷及手術注意事項等，提供了解剖學依據(jù);
　　 (2)經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)的中樞髓鞘段、周圍髓鞘段、REZ及TZ的組織學研究，為理解迷走-舌咽神經(jīng)痛等的發(fā)病機制及減壓手術，提供解剖學依據(jù)。
　　 材料和

15、方法：
　　 1、經(jīng)頸靜脈孔后組顱神經(jīng)相關膜性結構顯微解剖及其髓鞘的組織學研究
　　 1.1、材料
　　 選取經(jīng)過10％福爾馬林固定的成人尸頭標本11例(22側)，其中男性為6例，女性為5例，以及常用的顯微神經(jīng)外科手術器械、顯微鏡及相機，組織學切片所用設備，蘇木精-伊紅染色及勞克堅牢藍染色所用試劑（本校解剖實驗室提供）。
　　 1.2、方法
　　 所有的尸頭標本（11個尸頭，共22側）暴露頸靜脈孔

16、區(qū)，手術顯微鏡下觀察舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)周圍軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及硬腦膜的分布，并拍照。分別取標本的每一側舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)自延髓至頸靜脈孔內(nèi)口處的組織部分（包括一部分延髓），除1個尸頭（2側）做標本的冠狀面切片外，其余標本每一側的不同性質的神經(jīng)，按其分類，逐根將神經(jīng)及相連延髓沿軸位方向切下，制作組織塊，并標記名稱。對每一側的不同性質的神經(jīng)組織塊，采用固定、脫水、透明，浸蠟、包埋、切片，采用蘇木精-伊紅染色為常規(guī)篩選方法，勞克堅

17、牢藍染色以區(qū)分中樞段髓鞘（少突膠質細胞）和周圍段髓鞘（施萬細胞），顯微鏡下觀察舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)各自的中樞髓鞘段、周圍髓鞘段、REZ及TZ，測量每一標本的每側不同性質的神經(jīng)的中樞髓鞘段出延髓處至移行為周圍髓鞘段的內(nèi)外側的長度（分別用a、b表示），測量TZ最遠端至內(nèi)外側邊終點連線的垂直距離(c)，中樞髓鞘段長度即為a、b和的一半與c的和。
　　 1.3、統(tǒng)計分析
　　 用SPSS13.0的單因素方差分析比較舌咽神經(jīng)

18、、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)各自從REZ至TZ的中樞髓鞘段長度的差異性。用SPSS13.0的配對t檢驗分別對舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)的中樞髓鞘段的內(nèi)外側邊進行比較。c對底邊（內(nèi)外側邊終點連線）長度的比值分級TZ的形狀。
　　 2、經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)周圍的膜性結構的組織學切片研究
　　 2.1、材料
　　 選取經(jīng)過10％福爾馬林固定的9例足月死嬰的尸頭（28-36周）。以及常用的顯微神經(jīng)外科手術器械、顯微鏡及相機，組織

19、學切片所用設備，Masson染色及天狼星紅苦味酸染色所用試劑（本校解剖實驗室提供）。
　　 2.2、方法
　　 將9例（18側）尸頭標本隨機分為三組，分別制備經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)處標本的矢狀面、水平面、冠狀面的切片。將上述的18側（分為3組，每組6側）標記的組織塊，分別采用固定、脫水、透明，浸蠟、包埋、切片后，分別用Masson染色法、天狼星紅飽和苦味酸染色法進行染色，切片在顯微鏡下觀察軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及硬腦膜的起止分布

20、特點，并拍照。
　　 結果：
　　 (1)后組顱神經(jīng)中的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)自延髓處橄欖后溝的后面穿出，斜向前下外方進入頸靜脈孔，在其周圍存在硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及中樞髓鞘段與周圍髓鞘段之間的TZ;
　　 (2)經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)周圍的硬腦膜厚而堅韌，分為內(nèi)外兩層，內(nèi)為腦膜層，外為骨膜層，兩者之間可形成巖下竇、乙狀竇等腔隙;在頸靜脈孔處，形成了硬腦膜口袋，后組顱神經(jīng)通過硬膜腦口袋進入頸靜脈孔，在頸靜脈

21、孔內(nèi)口上方，可發(fā)現(xiàn)硬腦膜皺褶;舌咽神經(jīng)位于迷走神經(jīng)和副神經(jīng)的上方，分別形成舌咽道和迷走道，兩者之間由硬膜間隔分開;在頸靜脈孔內(nèi)，后組顱神經(jīng)保持束狀，迷走神經(jīng)呈現(xiàn)多束，舌咽神經(jīng)和副神經(jīng)為一束或者兩束，神經(jīng)束周圍由結締組織鞘包繞;所有的神經(jīng)束位于頸靜脈球內(nèi)側，舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間出現(xiàn)巖下竇;
　　 (3)經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間存在潛在腔隙，與軟腦膜之間則由許多結締組織小梁相連，其間的間隙形成腦池;頸靜脈孔處

22、的蛛網(wǎng)膜像袖套一樣延續(xù)至舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)的上神經(jīng)節(jié)，在該節(jié)之后，蛛網(wǎng)膜隨之消失;
　　 (4)經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)周圍的軟腦膜緊貼于神經(jīng)根出延髓處，并不像蛛網(wǎng)膜及硬腦膜圍繞神經(jīng)進入頸靜脈孔，后組顱神經(jīng)出延髓后，軟腦膜隨之消失，并沒有對神經(jīng)進行包裹與保護;
　　 (5)經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)均存在中樞髓鞘段和周圍髓鞘段，中樞段為少突膠質細胞形成的髓鞘，周圍髓鞘段為雪旺氏細胞形成的髓鞘。中樞髓鞘段自延髓出處即REZ發(fā)出，

23、直至周圍髓鞘段，兩者之間處稱為TZ，TZ遠端呈鈍/短的弧形;
　　 (6)水平面上舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)的自出延髓至TZ處的中樞髓鞘段內(nèi)外兩側長度不等，舌咽神經(jīng)的中樞段髓鞘段內(nèi)側邊(0.41±0.19mm)短于外側邊(0.69±0.34mm)，差別存在顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.001);迷走神經(jīng)的中樞段髓鞘段內(nèi)側邊(0.37±0.18mm)短于外側邊（0.54±0.24mm），差別存在顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.001);副神經(jīng)的

24、中樞段髓鞘內(nèi)側邊(0.35±0.13mm)長于外側邊(0.25±0.10mm)，差別存在顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.001);
　　 (7)經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)中樞髓鞘段位于腦池段長度的1/4之內(nèi)，舌咽神經(jīng)中樞段髓鞘自REZ至TZ的長度(0.78±0.31mm)、迷走神經(jīng)中樞段髓鞘自REZ至TZ的長度（0.66±0.23mm）、副神經(jīng)中樞段髓鞘自REZ至TZ的長度(0.46±0.14mm)。通過SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，在中

25、樞髓鞘段的長度上，舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)之間的差異，無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而副神經(jīng)與舌咽神經(jīng)之間及副神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間，差異存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　 研究結論：
　　 本實驗通過顯微解剖及組織學染色觀察，對經(jīng)過頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)相關的膜性結構進行研究，與既往的文獻報道相比，有以下新的認識:
　　 (1)經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)系經(jīng)延髓的橄欖后溝的后面發(fā)出，而非其正中深溝的位置，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

26、及副神經(jīng)呈一束或多束的組織結構，周圍由結締組織鞘包裹;
　　 (2)經(jīng)頸靜脈的后組顱神經(jīng)，包括舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)都存在中樞髓鞘段和周圍髓鞘段，兩者相遇處即為TZ，中樞髓鞘段出延髓處即為REZ，TZ與REZ不一致，中樞髓鞘段由少突膠質細胞組成，缺少雪旺氏細胞的保護，易接受血管性搏動的壓迫而產(chǎn)生神經(jīng)痛;
　　 (3)舌咽神經(jīng)中樞髓鞘段長度與迷走神經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義，但與既往文獻報道的三叉神經(jīng)相比較短，可能是迷走

27、-舌咽神經(jīng)痛發(fā)病率低于三叉神經(jīng)痛的原因;副神經(jīng)亦存在中樞髓鞘段，但其長度與舌咽神經(jīng)，或者與迷走神經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義，提示運動支的中樞髓鞘段長度，要短于感覺支的中樞髓鞘長度。如果迷走-舌咽神經(jīng)TZ受腦池內(nèi)血管壓迫，可引起迷走-舌咽神經(jīng)痛，責任血管減壓可有效治療。如果舌咽神經(jīng)痛更遠處的血管性減壓后，解決了迷走-舌咽神經(jīng)痛癥狀，提示外科減壓由其它機制引起;
　　 (4)同一舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)的中樞髓鞘段，存在不同方向的長

28、度不等，可能會出現(xiàn)在同一截面上，外側面的血管壓迫會出現(xiàn)神經(jīng)痛，而對應位置的內(nèi)側面血管壓迫不會出現(xiàn)神經(jīng)痛;
　　 (5)經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)相關的膜性結構，出現(xiàn)不同的起止分布特點。Samii雖然做了頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤分型，為適應顯微神經(jīng)外科發(fā)展的需要，對應分型為腫瘤位于于蛛網(wǎng)膜下、骨孔內(nèi)、硬膜外、硬膜下外，但至今為止未有該區(qū)提供解剖幫助的系統(tǒng)而詳細的膜性結構的報道，本實驗所做的膜性結構的起止分布填補了這一空白。膜性結構的出現(xiàn)，確定

29、了后組顱神經(jīng)周圍的膜性保護，研究膜性結構有助于分析頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤及舌咽神經(jīng)痛等疾病，為其術中遵循膜性結構的層次和界面進行手術提供了解剖基礎;
　　 (6)經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)周圍的硬腦膜，分為骨膜層和腦膜層，前者是最外面的神經(jīng)保護層，作為顱腦組織的最后一道屏障，在顯微神經(jīng)外科手術中保持完整，有利于保護神經(jīng)、減少術后腦脊液漏;后者參與形成了硬膜間隔、硬膜皺褶等結構。頸靜脈孔處后組顱神經(jīng)被硬膜間隔分開，在蛛網(wǎng)膜粘連時可作為分離神

30、經(jīng)的手術區(qū);頸靜脈孔硬膜皺褶可成為后組顱神經(jīng)的辨認標志;
　　 (7)經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，像袖套一樣延續(xù)至舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)的上神經(jīng)節(jié)，在神經(jīng)節(jié)后，蛛網(wǎng)膜隨之消失，在顯微神經(jīng)外科手術中，對蛛網(wǎng)膜下腫瘤，可利用蛛網(wǎng)膜做為手術界面，開放此處腦池亦可擴大手術空間;
　　 (8)經(jīng)頸靜脈孔的后組顱神經(jīng)周圍的軟腦膜，緊貼于神經(jīng)根出延髓處，神經(jīng)出延髓后，軟腦膜隨之消失，腦池內(nèi)責任血管壓迫缺少軟腦膜覆蓋的神經(jīng)TZ，可能