頸靜脈孔區(qū)手術入路的顯微解剖研究.pdf

1、目的：
　　l、對頸靜脈孔區(qū)及其周圍解剖結(jié)構(gòu)關系進行研究，為切除該域顱內(nèi)外占位病變提供基礎解剖依據(jù)。
　　2、在標本上模仿頸靜脈孔區(qū)的外科手術入路，描述不同入路暴露范圍差異，探討各入路的適用范圍及局限性，為臨床手術入路的選擇提供依據(jù)。
　　方法：
　　1、12例(24側(cè))成人尸頭標本被彩色硅膠灌注。12例標本頸靜脈孔區(qū)入路在顯微鏡下解剖展示。頸靜脈孔區(qū)及周圍顯微解剖結(jié)構(gòu)被觀察測量拍照及記錄。
　　2、三方向

2、入路在12具尸頭上模擬，包括枕下遠外側(cè)經(jīng)髁、經(jīng)頸靜脈突及經(jīng)頸靜脈結(jié)節(jié)入路;耳后經(jīng)顳聯(lián)合經(jīng)乳突、迷路后、迷路下、經(jīng)頸靜脈、經(jīng)髁、經(jīng)頸靜脈突及高頸段入路;耳前顳下-顳下窩入路。體會三方向入路的適應范圍、面臨困難及局限性。
　　結(jié)果：
　　1、標本的頸靜脈孔區(qū)及其周圍相關神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)被詳細觀察記錄。在12例標本中乙狀竇及頸靜脈球均存在顯著左右不對稱性。右側(cè)乙狀竇及頸靜脈球直徑明顯大于左側(cè)。單側(cè)高位頸靜脈球在2例中被發(fā)現(xiàn)。單側(cè)頸靜

3、脈球內(nèi)由顳骨及枕骨頸內(nèi)突構(gòu)成的骨板將頸靜脈孔分割被發(fā)現(xiàn)在3例標本中。
　　2、在這些入路中辨識及保護面神經(jīng)至關重要。二腹肌后腹附著的二腹肌溝前部是面神經(jīng)穿出莖乳孔時重要辨識標志。用高速磨鉆仔細從膝部至乳突部骨骼化面神經(jīng)。薄層骨皮質(zhì)被保留及持續(xù)滴水為了避免熱損傷。面神經(jīng)周圍筋膜同神經(jīng)粘連緊密，筋膜被保留利于保護面神經(jīng)及莖乳動脈，而后者是面神經(jīng)滋養(yǎng)血管。
　　3、在這些手術入路中椎動脈的辨識保護至關重要。由三塊肌肉組成的枕下三角

4、結(jié)構(gòu)包括頭后大直肌、上斜肌及下斜肌。它是顯露椎動脈水平段常用標志。由于變異存在造成此結(jié)構(gòu)不能在解剖時一直安全辨識出椎動脈具體位置。順著C1神經(jīng)根找到水平的頸1后弓上椎動脈溝。椎動脈在頸1側(cè)塊后方繞行，然后其在椎動脈溝上內(nèi)行入寰枕筋膜后穿入顱內(nèi)。脊髓后動脈同小腦后下動脈在極少情況下從錐動脈硬膜外發(fā)出。在后方入路需要枕髁磨除時，椎動脈及其重要分支容易被損壞，因此需備受關切及保護。
　　4、后方入路的代表是遠外側(cè)入路，包括改良的經(jīng)髁、經(jīng)

5、頸靜脈突及經(jīng)頸靜脈結(jié)節(jié)入路。后者在原有基礎上增加了暴露范圍，其中包括頸靜脈孔區(qū)后方、髁旁、橋小腦角以及巖斜區(qū)顯露。
　　5、耳后經(jīng)顳聯(lián)合經(jīng)乳突、迷路后、迷路下、經(jīng)頸靜脈、經(jīng)髁、經(jīng)頸靜脈突及高頸段入路提供多方位到達頸靜脈孔區(qū)通道，包括了迷路下（頸靜脈孔上）、乙狀竇后經(jīng)髁（頸靜脈孔區(qū)后方及硬膜下）、經(jīng)乳突（頸靜脈孔區(qū)外側(cè)方）、高頸段暴露（頸靜脈孔區(qū)病變突向頸部區(qū)）、經(jīng)靜脈孔區(qū)（頸靜脈孔區(qū)內(nèi)側(cè)）、鼓部部分磨除（頸靜脈孔前下方暴露部分顳下

6、窩）。
　　6、耳前顳下-顳下窩入路是頸靜脈孔前方代表性手術入路。此入路為此區(qū)域前方、部分側(cè)方、前方高頸段以及斜坡區(qū)暴露。
　　結(jié)論：
　　1、本研究中對頸靜脈孔區(qū)結(jié)構(gòu)的觀測結(jié)果對頸靜脈孔病變的影像診斷和手術治療有重要指導意義。
　　2、在處理頸靜脈孔區(qū)病變時，可選擇三個方向代表性手術入路部分或完整暴露，它們提供各自暴露范圍。均經(jīng)顱底骨質(zhì)磨除(如乳突、莖突、枕髁、頸靜脈突、頸靜脈結(jié)節(jié)及下頜關節(jié)窩等)達到增加顯露范

7、圍目的。
　　耳前顳下-顳下窩入路能暴露頸靜脈孔區(qū)突向前下、前外側(cè)方、前方高頸段及中顱底病變，對向后及后顱窩生長病變暴露困難，有需離斷面神經(jīng)或分支可能。耳后經(jīng)顳聯(lián)合入路提供更多方位頸靜脈孔區(qū)暴露，包括對頸靜脈孔區(qū)上下方、側(cè)方、前下方、后方、經(jīng)頸靜脈內(nèi)側(cè)、高頸段及后顱窩的硬膜下病變暴露，所以可見此入路可兼容大部分后方入路暴露范圍及部分前方入路顯露范圍。后方入路提供頸靜脈孔區(qū)后方、部分椎旁側(cè)方及后顱窩硬膜下病變暴露，但對向前生長至顳下

8、窩、中顱底、頸內(nèi)動脈巖骨段及前方高頸段暴露困難。
　　三方入路暴露范圍存在交叉并可聯(lián)合轉(zhuǎn)化：側(cè)方入路向前切斷外耳道后可進一步聯(lián)合前方顳下窩入路，向后聯(lián)合經(jīng)乙狀竇后及經(jīng)髁暴露；后方入路經(jīng)乳突切除、莖突離斷及面神經(jīng)暴露移位、鼓部部分磨除后暴露部分側(cè)方及小部分顳下窩暴露；而前方入路暴露略局限為向前ICA管及前下方顳下窩生長病變。
　　3、莖突、面神經(jīng)、下頜支及乳突在側(cè)方顯露形成障礙。ICA、頸動脈嵴及下頜關節(jié)窩在前方形成障礙。乳突