肱骨干骨折微創(chuàng)鋼板固定的應(yīng)用解剖、臨床及實驗研究.pdf

1、背景:
　　肱骨干骨折是肱骨外科頸以下1～2cm至肱骨髁上2cm之間的骨折,多發(fā)于骨干的中部,其次為下部,上部發(fā)生骨折的情況最少。病因主要為直接、傳導(dǎo)、旋轉(zhuǎn)等暴力致該骨骨折。肱骨干骨折多見于30歲左右的成年人,多為高能量損傷,可以造成橫行骨折、粉碎性骨折甚至是多段骨折。除此之外肌肉劇烈收縮也可造成肱骨中下部三分之一交界處的骨折,從而引起典型的螺旋狀骨折。
　　目前,大多數(shù)的肱骨干骨折可以通過手法復(fù)位小夾板外固定、屈肘位長臂管

2、型或支具固定等非手術(shù)治療。而髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)固定手術(shù)取得了良好的效果,但其較高的并發(fā)癥及較大的手術(shù)創(chuàng)傷制約了該方法的使用,隨著微創(chuàng)技術(shù)的展開,在肱骨干骨折的治療中也逐漸引入了微創(chuàng)技術(shù)進行鋼板固定,這一治療方法在取得較好的效果的同時也存在著一些并發(fā)癥。故此,業(yè)內(nèi)研究的熱點主要集中在改進微創(chuàng)固定物的設(shè)計和改進微創(chuàng)手術(shù)的操作方法,以降低并發(fā)癥的出現(xiàn)。
　　目的:
　　1.探討采用微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(minimally invasive

3、plating osteosynthesis,MIPO)橋接固定建立大鼠閉合性肱骨干骨折間接愈合模型的可行性。
　　2.明確肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)易損傷的危險區(qū),避免在肱骨干骨折采用前路MIPO治療中損傷肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)。
　　3.觀察肱骨干中遠段骨折采用MIPO技術(shù)治療的臨床效果。
　　4.比較MIPO技術(shù)與ORIF(Open reduction and internal fixation)技術(shù)治療肱骨干中遠段骨折的臨床效

4、果。
　　方法:
　　1.采用隨機數(shù)字法,將30只健康成年SD大鼠分為三組,每組各10只動物。創(chuàng)建實驗動物的肱骨干骨折閉合骨折模型。A組動物對其肱骨干骨折采用MIPO技術(shù)固定;B組動物對其肱骨干骨折采用髓內(nèi)針固定;C組對動物其肱骨干骨折不進行固定處理。每組分別于術(shù)后14天和28天拍攝患肢X線片觀察骨折愈合情況,并各處死2只動物,切取干預(yù)側(cè)肱骨標(biāo)本,切片后采用HE染色進行組織學(xué)觀察。
　　2.采集18具新鮮尸體上臂標(biāo)本,

5、其肱骨平均長度為29.7±1.2cm,應(yīng)用10孔鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)通過前路MIPO技術(shù)對其肱骨干實施固定。采用切開方式固定鋼板兩端各2枚螺釘,鋼板其余螺釘采用經(jīng)皮方式植入,然后對上臂前側(cè)和后側(cè)進行解剖以確認(rèn)肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)走行,明確其損傷情況。將肩峰后側(cè)尖端與肱骨外上髁之間的距離,也就是我們?nèi)粘Ｋ追Q的肘關(guān)節(jié)以上的長度確定為肱骨長度。記錄直接接觸或造成肌皮神經(jīng)或橈神經(jīng)損傷的螺釘位置

6、,并以肱骨外上髁和肱骨長度為參照評價神經(jīng)損傷危險區(qū)的位置。
　　3.34例肱骨干中遠段骨折病例采用MIPO技術(shù)治療。圍手術(shù)期采集數(shù)據(jù)包括手術(shù)時間以及圍手術(shù)期并發(fā)癥等。采集病例的手術(shù)時間骨折愈合時間以及并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。在末次隨訪時,采用美國加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles,UCLA)評分系統(tǒng)評價患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能,肘關(guān)節(jié)功能評價采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)(Mayo elbo

7、w performance index,MEPI)。
　　4.回顧分析因肱骨干中遠段骨折采用鋼板固定治療的33例患者資料,根據(jù)患者采取手術(shù)方式將病例分為兩組,其中,A組17例,采用MIPO技術(shù)治療;B組16例,采用傳統(tǒng)ORIF治療。采集兩組的手術(shù)時間骨折愈合時間以及并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。在末次隨訪時,采用美國加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles,UCLA)評分系統(tǒng)評價患側(cè)肩關(guān)節(jié)

8、功能,肘關(guān)節(jié)功能評價采用MEPI。另外,還對肩、肘關(guān)節(jié)的活動度進行測量。
　　結(jié)果:
　　1.術(shù)后14天,A、B及C組的骨折愈合率分別為10％(1/10),10%(1/10)和0%(0/10)。28天后,三組的骨折愈合率分別為100%(8/8),75%(6/8)和25%(2/8)。骨折不愈合動物骨折斷端處表現(xiàn)為畸形、假關(guān)節(jié)形成及異?；顒印Ｔ谧罱K的骨折愈合率方面,三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.604,P=0.000),C

9、組顯著低于A組和B組(PAC=0.000,PBC=0.000),但A組與B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.571,P=0.450)。經(jīng)組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn),三組動物在術(shù)后14天時,骨膜生發(fā)層間充質(zhì)細(xì)胞增殖明顯,軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞在骨折周圍集聚,產(chǎn)生軟骨基質(zhì)和類骨質(zhì)。術(shù)后28天時,發(fā)生骨折愈合的動物表現(xiàn)為軟骨基質(zhì)和類骨質(zhì)逐漸為骨組織取代;骨折不愈合的動物表現(xiàn)為成骨活動減低,纖維組織增生活躍。
　　2.18具新鮮尸體上臂標(biāo)本中,肌皮神經(jīng)的損

10、傷危險區(qū)至肱骨外上髁的距離在5.5~12.7cm之間,平均距離為7.15cm;其與肱骨長度的百分比幅度為18.4%~42.7%,平均百分比為27.75%;橈神經(jīng)的損傷危險區(qū)至肱骨外上髁的距離在10.8～17.6cm之間,平均距離為15.3cm;其與肱骨長度的百分比在36.4%~59.2%之間,平均為51.17%。固定橈神經(jīng)損傷的螺釘大部分位于鋼板的第6孔和第7孔處,由于這兩孔與橈神經(jīng)損傷的螺釘接觸,其與肱骨外上髁的距離也即橈神經(jīng)損傷的螺

11、釘至肱骨外上髁的距離,其平均距離分別為14.3cm和15.8cm,橈神經(jīng)損傷的螺釘與肱骨外上髁之間的距離長度與肱骨長度的平均百分比分別為47.2%和53.2%。
　　3.平均手術(shù)時間分別為85.3±18.6 min,術(shù)后觀察無病例出現(xiàn)術(shù)中醫(yī)源性橈神經(jīng)或肌皮神經(jīng)損傷?；颊咝g(shù)后的平均隨訪時間為13.5±3.5個月。本組所有病例骨折均獲得愈合,未見感染,內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥出現(xiàn),骨折愈合時間為10~18周,平均14.2±3.5周。術(shù)前的

12、平均UCLA評分和MEPI評分分別為87.5±3.8分和31.2±5.6分,術(shù)后分別改善為31.6±1.9分和97.2±4.1分。術(shù)前與術(shù)后相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(tUCLA=3.974,PUCLA=0.000;tMEPI=5.668,PMEPI=0.000)。
　　4.A組和B組的平均手術(shù)時間分別為92.4±57.7 min和103.1±31.1 min,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.662,P=0.513),由此可見A組手術(shù)

13、時間明顯較B組用時短。A組和B組的術(shù)中醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為0%(0/17)和31.3%(5/16),組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.261,P=0.012),A組顯著低于B組。A組和B組的平均骨折愈合時間分別為15.3±4.1周和21.3±13.7周,B組長于A組,但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.722,P=0.095)。在末次隨訪時,A組和B組的平均UCLA評分分別為34.8±0.6分(33～35分)和34.4±1.4分(30~

14、35分),組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.056,P=0.299)。A組和B組的平均MEPI評分分別為99.4±2.4分(90~100分)和99.7±1.3分(95~100分),組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.407,P=0.687)。
　　結(jié)論:
　　1.采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板橋接固定方法可成功建立大鼠閉合性肱骨干骨折的間接愈合模型,該動物模型有望滿足相關(guān)實驗研究的需要。
　　2.該研究依據(jù)肱骨外上髁和肱骨長度,得出神經(jīng)易損傷