微創(chuàng)經(jīng)骨膜橋接鋼板治療骨盆前環(huán)骨折的解剖基礎(chǔ)和臨床研究.pdf

1、隨著社會(huì)的進(jìn)步與經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，高處墜落傷、擠壓傷和交通事故傷的發(fā)生率逐年增多，隨之而來(lái)的骨盆骨折發(fā)生率也呈上漲趨勢(shì)，骨盆骨折在全身骨折中占1%-3%。高能量損傷導(dǎo)致骨盆骨折移位與畸形，且骨盆周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常伴發(fā)血管、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等損傷,尤其是早期出血導(dǎo)致的患者死亡可達(dá)20%,病死率和傷殘率較高。鑒于骨盆骨折的高死亡率和致殘率，骨盆骨折一直是創(chuàng)傷外科治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)，具有極高的研究?jī)r(jià)值。
　　恥骨、坐骨、髂骨、骶骨

2、、尾骨及周圍的韌帶共同構(gòu)成了骨盆的環(huán)形結(jié)構(gòu)，其中構(gòu)成骨盆環(huán)的恥骨支最細(xì)，最易發(fā)生骨折。在早期的研究中顯示骨盆后環(huán)是主要的承重結(jié)構(gòu)，專家學(xué)者們主張積極治療骨盆后環(huán)骨折，骨盆前環(huán)骨折可行保守治療，但是隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，病人對(duì)自身功能恢復(fù)的要求越來(lái)越高，更多的患者在面臨骨盆前環(huán)骨折時(shí)選擇了手術(shù)治療，現(xiàn)在的專家學(xué)者也對(duì)此達(dá)成共識(shí)，早期手術(shù)治療可以使前環(huán)骨折得到更好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定,恢復(fù)骨盆解剖結(jié)構(gòu),減輕周圍軟組織損傷，同時(shí)手術(shù)后患者可早

3、期下地、進(jìn)行功能鍛煉,明顯的降低了傷殘率以及因長(zhǎng)期臥床而產(chǎn)生的各種并發(fā)癥。
　　隨著影像學(xué)、解剖學(xué)、骨科手術(shù)器械的進(jìn)步，治療骨盆前環(huán)骨折的手術(shù)方式經(jīng)過(guò)了多次發(fā)展，如早期的外固定支架治療，到之后發(fā)展的各種切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，再到時(shí)下最為熱門的微創(chuàng)手術(shù)。現(xiàn)在報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折的文章越來(lái)越多，如微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，它能夠以較小的手術(shù)切口，較小的組織破壞、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，良好的預(yù)后修復(fù)骨盆

4、前環(huán)骨折，避免了切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、軟組織暴露廣泛、術(shù)中出血多、風(fēng)險(xiǎn)大的缺點(diǎn)，成為時(shí)下臨床工作者的研究重點(diǎn)。但是切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)仍然是時(shí)下最為正統(tǒng)、使用最廣的修復(fù)骨盆前環(huán)骨折的手術(shù)方式，其原因主要在于微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥受限，如累及恥骨支兩端的大范圍粉碎性骨折等骨盆前環(huán)骨折不適用于微創(chuàng)手術(shù)，但是微創(chuàng)手術(shù)仍然處于發(fā)展階段，相信經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)會(huì)成為修復(fù)骨盆損傷的主要手術(shù)方式。
　　時(shí)下報(bào)道最多的幾種微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)

5、切口類似，以恥骨結(jié)節(jié)或髂前下棘為中心，其主要區(qū)別在于內(nèi)固定物和手術(shù)通路的選擇不同。微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)其實(shí)質(zhì)為骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)部的固定，螺釘走行于恥骨內(nèi)；而經(jīng)皮橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)皮釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)均于皮下構(gòu)建通路，而本次研究提出了一種新的治療骨盆前環(huán)骨折的通路-骨膜下通路，即微創(chuàng)經(jīng)骨膜下橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)，通過(guò)人體標(biāo)本解剖學(xué)研究證實(shí)該通路的可行性及安全性。并且通過(guò)搜集40例骨盆骨折患者的臨床治療相關(guān)資料，評(píng)估微創(chuàng)經(jīng)骨膜下鋼板內(nèi)固定術(shù)治療骨盆前

6、環(huán)骨折的療效。
　　第一部分骨盆前環(huán)區(qū)域的解剖學(xué)測(cè)量及經(jīng)骨膜下通路研究
　　目的：通過(guò)對(duì)人體標(biāo)本骨盆前環(huán)及臨近組織的解剖學(xué)測(cè)量，為微創(chuàng)骨膜下通路的構(gòu)建提供解剖學(xué)依據(jù)，證實(shí)微創(chuàng)經(jīng)骨膜下橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)的可行性及安全性。
　　方法：取防腐正常成人尸體標(biāo)本12具，按人體解剖指南解剖標(biāo)本，測(cè)量恥骨聯(lián)合、恥骨支、髂骨等骨性標(biāo)志解剖參數(shù)，并測(cè)量骨盆前環(huán)周圍組織結(jié)構(gòu)（精索、子宮圓韌帶、股動(dòng)脈、股靜脈、股神經(jīng)、死亡冠、股外側(cè)皮神經(jīng)）與

7、同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)的距離等解剖數(shù)據(jù)，模擬骨膜下通道的構(gòu)建，觀察構(gòu)建骨膜下通道的可行性及安全性。
　　結(jié)果：解剖學(xué)測(cè)量發(fā)現(xiàn)恥骨上支的最窄處為10.137±1.364mm，兩恥骨結(jié)節(jié)間距50.148±4.562mm，恥骨聯(lián)合上部厚度14.420±1.814mm，恥骨聯(lián)合上下間距42.630±2.024mm，髂前下棘厚度12.731±0.762mm，恥骨結(jié)節(jié)與髂前下棘之間距離為12.583±2.031cm，精索與恥骨結(jié)節(jié)間距10.408±1.

8、325mm，子宮圓韌帶與恥骨結(jié)節(jié)間距9.256±1.085mm，股靜脈至恥骨結(jié)節(jié)間距26.887±2.356mm，股動(dòng)脈至恥骨結(jié)節(jié)間距34.233±3.642mm。因死亡冠具有高度變異性，解剖過(guò)程中僅有一具尸體見(jiàn)死亡冠，死亡冠與同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)的距離為44.82mm。利用血管鉗模擬構(gòu)建骨膜下通道，自髂骨內(nèi)板貼骨面向恥骨聯(lián)合方向插入卵圓鉗，走行于骨膜之下，卵圓鉗自精索（子宮圓韌帶）內(nèi)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處穿出，通道構(gòu)建通暢，未傷及重要神經(jīng)、血管。結(jié)論：

9、通過(guò)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)通路構(gòu)建通暢，通路走行于肌肉、筋膜與骨膜之下，避免了周圍神經(jīng)、血管的損傷，可行性及安全性極高。
　　第二部分微創(chuàng)經(jīng)骨膜外橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折的臨床
　　目的：通過(guò)收集40例骨盆前環(huán)骨折患者的臨床治療資料，評(píng)估微創(chuàng)經(jīng)骨膜下橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折的療效。
　　方法：搜集自2014年9月至2016年6月期間施行經(jīng)骨膜下橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)的40例患者的資料，總結(jié)該手術(shù)方式的要點(diǎn)，包

10、括手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中注意事項(xiàng)等。根據(jù)Majeed骨盆骨折評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者術(shù)后功能恢復(fù)情況，以此評(píng)估經(jīng)骨膜下橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)的臨床療效。
　　結(jié)果：分析40例患者的臨床治療資料表明，施行微創(chuàng)經(jīng)骨膜下橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折的手術(shù)時(shí)間約為30-40min，出血量約50-80ml，以上為施行單側(cè)前環(huán)骨折手術(shù)數(shù)據(jù)；患者術(shù)中均未發(fā)生血管損傷,術(shù)后1例患者訴大腿外側(cè)的皮膚感覺(jué)異常，3個(gè)月后感覺(jué)逐漸恢復(fù)正常，26例男性患者均無(wú)陰囊腫脹、疼