校正念珠菌定植指數(shù)在消化道腫瘤術(shù)后重癥患者念珠菌感染搶先治療中的應(yīng)用.pdf

1、目的：
　　本研究目的在于評價(jià)校正念珠菌定植指數(shù)(corrected colonization index，CCI)在消化道腫瘤術(shù)后重癥患者ICI搶先治療中的作用，評估其應(yīng)用于臨床的可行性、安全性及可靠性；評價(jià)其是否可以預(yù)測搶先抗念珠菌時機(jī)，并不增加耐藥及治療負(fù)擔(dān)，改善感染歸因病死率；并通過多元分析獲得腫瘤患者重度定植的特異高危因素。
　　方法：
　　1.收集2010年1月至2011年12月天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消化

2、道腫瘤切除術(shù)后入住ICU患者中急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分10分以上，具有發(fā)生ICI的高危宿主因素患者120例，進(jìn)行單中心、前瞻、隊(duì)列研究。
　　2.將臨床收集的120例病例隨機(jī)分為CCI組和對照組，每組60例。
　　CCI組：采集病人氣道吸出物、咽拭子、胃液、尿和直腸拭子5個標(biāo)本送微生物實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行念珠菌平板計(jì)數(shù)法測定，計(jì)算CCI，并進(jìn)行CCI監(jiān)測。若患者CCI≥0.4：如出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)則立即給

3、予抗念珠菌藥物，并根據(jù)定植菌種結(jié)果選用藥物；如無膿毒癥表現(xiàn)則不使用抗生素以及抗念珠菌藥物，繼續(xù)臨床密切觀察，一旦出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)，即刻加用抗念珠菌藥物。所有加用抗念珠菌治療的病例若有證據(jù)確診為ICI，則按照IDSA制定的ICI治療指南要求繼續(xù)規(guī)范治療；若治療5 d仍未確診為ICI，則需再次復(fù)查CCI。膿毒癥持續(xù)存在且CCI≥0.4繼續(xù)抗念珠菌治療；膿毒癥得到控制或雖然其持續(xù)存在但CCI<0.4均停用抗念珠菌藥物，繼續(xù)臨床觀察。若患者CCI

4、<0.4：無膿毒癥表現(xiàn)的患者繼續(xù)觀察，每5天復(fù)查CCI；如出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)，則臨床上不首先考慮是ICI，故而不給予抗念珠菌藥物，而是按照臨床診療規(guī)范給予針對其他致病菌的抗生素等治療。經(jīng)治療后如病情恢復(fù)穩(wěn)定則繼續(xù)臨床觀察，5d后復(fù)查CCI；如病情惡化并出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，則立即補(bǔ)救性抗念珠菌治療?？鼓钪榫幬镞x擇根據(jù)其定植菌種選擇相應(yīng)敏感的抗念珠菌藥物，若其均為陰性結(jié)果，則根據(jù)我院本病區(qū)病原學(xué)檢測情況經(jīng)驗(yàn)性用藥。
　　對照組：患者常規(guī)

5、留取上述各部位標(biāo)本進(jìn)行CCI監(jiān)測，但檢測結(jié)果不對臨床醫(yī)師公布，由臨床醫(yī)師依據(jù)《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》決定是否進(jìn)行抗念珠菌治療。
　　3.對兩組病人的一般資料、APACHEⅡ評分、疾病治療、膿毒血癥發(fā)生率、搶先治療時機(jī)、ICU住院時間、高危因素(抗厭氧菌治療、開展腸內(nèi)營養(yǎng)、中心靜脈導(dǎo)管、靜脈營養(yǎng)、激素用藥史、機(jī)械通氣48 h、血液凈化、膿毒癥、重癥膿毒癥、膿毒癥休克)以及ICU病死率、30d病死率、抗真菌費(fèi)用等進(jìn)行比

6、較，觀察補(bǔ)救性抗真菌治療情況，計(jì)算念珠菌定植菌種分布情況，比較重度定植情況與治療時機(jī)，并比較重度定植患者與非重度定植患者臨床治療情況，采用多元分析評估抗念珠菌治療、腸內(nèi)營養(yǎng)建立情況、激素用藥史等因素在消化道腫瘤術(shù)后重癥患者念珠菌重度定植中的特有作用。
　　4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以-x±s表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t或t’檢驗(yàn)；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以M(IQR)表示，采用t或t’檢

7、驗(yàn)；分類變量資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher's精確概率法。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析ICI和重度定植危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果：CCI組與對照組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、ICU停留時間、是否接受廣譜抗生素治療等資料進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。CCI組與對照組比較，各種高危因素(抗厭氧菌治療、開展腸內(nèi)營養(yǎng)、中心靜脈導(dǎo)管、靜脈營養(yǎng)、激素用藥史、機(jī)械通氣48 h、血液凈化、膿毒血癥)

8、以及ICU病死率、30d病死率、抗真菌費(fèi)用等進(jìn)行比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CCI組和對照組分別有33例和23例發(fā)生膿毒癥，自發(fā)生膿毒癥起至臨床應(yīng)用抗念珠菌藥物所需時間分別為(0.92±0.58)d，(3.53±3.41)d(P<0.05)；CCI≥0.4(139例)與CCI<0.4(81例)兩者間ICU內(nèi)停留時間分別為(13.72±12.62)d、(7.10±8.65)d，不能建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持率分別為82.05％、18.52％，均存在顯著差異(

9、P<0.05)，而APACHEⅡ評分、需要機(jī)械通氣和血液凈化等臟器支持治療者的比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分析120例患者600株念珠菌多部位定植菌種分布顯示，白色念珠菌仍占較大比例(55.09％)，光滑念珠菌占10.18％，其他依次為熱帶念珠菌、西弗念珠菌、羅倫特念珠菌。長期激素用藥史與腸內(nèi)營養(yǎng)難以開展為念珠菌重度定植高危因素。
　　結(jié)論：
　　消化道腫瘤術(shù)后重癥患者ICI高危因素多，采用CCI結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行