基于中醫(yī)優(yōu)生思想的孕前風險評估模式研究.pdf

1、研究背景：
　　孕婦營養(yǎng)狀態(tài)的改善以及產前保健水平的提高使新生兒死亡率和孕產婦死亡率大幅度降低，但出生缺陷、自然流產、早產、巨大兒、低體重新生兒等不良妊娠結局的發(fā)生率并沒有隨之降低。
　　不良妊娠結局事件對女性及其后代均會帶來不利的影響，因此降低不良妊娠結局的發(fā)生已成為婦幼保健和優(yōu)生優(yōu)育工程的首要目標。中醫(yī)優(yōu)生思想認為，對育齡女性進行保健及優(yōu)生調理最關鍵的時期之一即為孕前期?！秲冉洝分屑匆衙鞔_父母的身體秉性對后代的影響，認為

2、父母元氣充足有利于胎兒的健康發(fā)育。這一觀點逐漸得到現(xiàn)代研究的證實：良好的妊娠結局確實在很大程度上取決于婦女在孕前的身體狀況、生活方式以及生育史。
　　縱覽中醫(yī)婦科胎產書籍，其中蘊藏著豐富的孕前保健思想?！杜平浘]》提出女性在懷孕前“必陰陽完實，形氣相資，兆始于先天有生之初，而再診以脈之和平，始可有子也”。意思是，陰陽平衡是懷孕的最佳狀態(tài)，如果女性在懷孕前并非陰陽平衡之態(tài)，則可認為其具有一定的妊娠風險，應進行調整，而后懷孕生子。陰陽

3、失衡之態(tài)有很多種，可通過對女性經帶、飲食、二便、胸腹不適等日常癥狀的綜合辨識而推之。由此可知，中醫(yī)孕前保健的思路是通過關注女性的主觀感受，對其表現(xiàn)出來的日常癥狀進行整體辨識而后施行綜合調養(yǎng)，使其達到最佳的妊娠狀態(tài)。
　　那么，女性孕前健康狀態(tài)的主觀感受(通過日常不適癥狀、各種陰陽失衡狀態(tài)體現(xiàn))與不良妊娠結局之間有著怎樣的相關性?目前尚無足夠文獻報道及證據(jù)支持。而二者之間相關性的確定，是研制中醫(yī)孕前風險辨識評估工具的必要前提，也是建

4、立中醫(yī)孕前風險評估模式的核心步驟。只有明確二者之間存在的相關性，才能真正實現(xiàn)通過孕前健康風險評估，有的放矢的進行孕前健康咨詢及采取有針對性的中醫(yī)調理干預，從而達到孕前保健的目的。
　　研究目的：
　　結合量表學、流行病學等方法，運用邏輯回歸分析法探索女性孕前健康狀態(tài)的主觀感受與不良妊娠結局之間的相關性，從而實現(xiàn)通過對女性孕前健康狀態(tài)的中醫(yī)辨識，評估其發(fā)生不良妊娠結局的風險，在此基礎上提出中醫(yī)孕前風險評估模式的概念及內涵。

5、r>　　研究方法：
　?、傺兄婆越】禒顟B(tài)測評的量表工具：根據(jù)量表研制要求，在前期文獻研究基礎上，結合婦女生理特征及胎孕特點，在中醫(yī)問診原則指導下制定條目，形成《育齡女性健康狀態(tài)調查問卷》初稿。通過專家咨詢及人群測試調查的方式，對問卷進行調整、修訂，定稿，并運用相關考評方法對該量表進行信效度檢驗。
　?、谌巳赫{研(孕前信息采集)：在北京市豐臺區(qū)對育齡女性進行流行病學調研，調查內容包括：基本信息、生活習慣、家族史、疾病史、生育

6、史、避孕方式、孕檢情況、及《育齡婦女健康狀態(tài)調查問卷》信息。以分析女性孕前中醫(yī)健康狀態(tài)的分布規(guī)律及相關影響因素，同時為探索女性孕前健康狀態(tài)與不良妊娠結局的相關性積累足夠的樣本隊列。
　　③人群調研(妊娠結局隨訪)：從上述女性隊列中按照入組的時間順序，采用電話或面對面方式進行妊娠結局隨訪。運用邏輯回歸方法分析女性孕前主觀感受(日常不適癥狀、各種陰陽失衡狀態(tài))與不良妊娠結局之間的相關性，以論證通過中醫(yī)思維辨識女性孕前主觀感受，評估其妊

7、娠風險的可行性。
　?、苤嗅t(yī)孕前風險評估模式的提出及效果評價：在此基礎上提出中醫(yī)孕前風險評估的概念及內涵，并就中醫(yī)孕前風險辨識工具與現(xiàn)行孕檢工具的效果進行比較分析。
　　研究結果：
　?、倥越】禒顟B(tài)量表測評工具的研制：根據(jù)量表研制要求，在前期文獻研究基礎上，結合婦女生理特征及胎孕特點，在中醫(yī)問診原則指導下制定條目，形成《育齡女性健康狀態(tài)調查問卷》初稿。在對338名育齡婦女進行預測試后，根據(jù)結果對問卷進行調整，最終形成

8、包含7個維度31個條目的調查問卷測試版本。從2009年7月至2009年8月對770名育齡婦女再次進行問卷調查，運用SAS9.12分析數(shù)據(jù)進行問卷的信效度檢驗。統(tǒng)計分析結果顯示，《育齡女性健康狀態(tài)調查問卷》具有較好的信效度。問卷總體cronbach’sα系數(shù)為0.86，說明信度較好；因子分析的結果符合理論構想，說明結構效度較好；運用本問卷辨識的女性健康狀態(tài)結果與《中醫(yī)體質分類與判定》的體質標準問卷的辨識結果顯著相關，可知本問卷有較好的標準

9、效度。
　?、谟g女性孕前健康狀態(tài)調研結果：自2009年8月至2010年12月，運用《育齡女性健康狀態(tài)調查問卷》共對6707名豐臺區(qū)育齡女性進行流行病學調查。該隊列的女性總體生活習慣良好，僅有0.4％的女性有吸煙習慣，鮮有飲酒、接觸有害物質或噪音者，多數(shù)女性不挑食，但是大部分女性接觸電腦(91.63％)，及部分女性養(yǎng)寵物(15.85％)。該隊列的女性大多無疾病問題。除家族糖尿病史(8.43％)外，大部分女性無其他不良家族遺傳史、既

10、往病史或現(xiàn)病史。有不良生育史者較多，且以人工流產(15.8％)、藥物流產(7.6％)和自然流產(2.4％)史為主。盡管如此，統(tǒng)計結果仍顯示，接近半數(shù)(47.30％)的育齡女性的健康狀態(tài)存在陰陽偏頗(以陽虛、濕蘊、血瘀、氣滯為主)，亟待進行孕前調理。
　　本部分研究還顯示，中醫(yī)辨識證型、及各狀態(tài)的癥狀表現(xiàn)，均與年齡、飲食偏嗜、家族糖尿病史、各種生育史等風險因素密切相關。
　?、鄄涣既焉锝Y局與孕前健康狀態(tài)的相關性分析：自2011

11、年1月至2011年12月，共對上述隊列中的1523例女性的生育結局進行了隨訪。其中已發(fā)生生育結局者762例，處于妊娠期167例，未懷孕541例，失訪53例。在所有發(fā)生生育結局者中，巨大兒發(fā)生率為8.40％，流產(包括胎停育)發(fā)生率5.0％，早產發(fā)生率2.23％，低體重新生兒發(fā)生率1.05％，總體不良妊娠結局的發(fā)生率為16.67％。
　　不良妊娠結局的孕前證型分布存在差異：流產者多見濕蘊、陽虛、氣滯、血瘀型，胎停育者多見氣滯、血瘀、

12、濕蘊型，早產者以濕蘊、陽虛型為主，巨大兒者多見氣滯、陽虛型，低體重兒者則以見陽虛、陰虛型為主。
　　孕前日常不適癥狀對不良妊娠結局具有提示意義：本研究發(fā)現(xiàn)，31種日常癥狀中的“舌苔厚膩”是總體不良妊娠結局的孕前風險癥狀(OR：1.68，95％CI：1.03-2.76)，“自汗”是流產的孕前風險癥狀(OR：2.88，95％CI：1.09-7.59)，“月經色深”是胎停育的孕前風險癥狀(OR：12.2，95％CI：1.03-144.2

13、)，而“小便清長”、“大便秘結”及“善太息”是早產的孕前風險癥狀(小便清長OR：6.31，95％CI：1.1-36.13；大便秘結OR：14，95％CI：2.33-84.12；善太息OR：13.92，95％CI：13.92-123.44)。此外，初潮年齡大于15歲是早產的風險因素(OR：4.22，95％CI：1.01-17.64)，家族糖尿病史是流產的風險因素(OR：2.75，95％CI：1.01-7.54)。
　　④構建以中醫(yī)辨

14、識評估為核心要素的孕前風險評估模式。即在中醫(yī)理論指導下，對女性孕前健康狀態(tài)進行辨識，結合已知孕前風險因素，綜合評估其發(fā)生不良妊娠結局的風險，以指導中藥、針灸、推拿、食療等傳統(tǒng)方法的綜合使用，使其在孕前達到“陰陽完實”、“月事調和”的最佳孕育狀態(tài)。
　　最后，對中醫(yī)孕前風險辨識評估工具與現(xiàn)行孕前檢查工具進行效果比較。以“不良妊娠結局的檢出率”(靈敏度，又稱真陽性率，即篩查為不良妊娠風險者/實際發(fā)生不良妊娠結局者)作為結局指標，通過前

15、期人群調研的結果，得出中醫(yī)辨識工具的不良妊娠結局的檢出率為35.71％，略高于孕檢的檢出率(31.52％)，而兩種工具的總體檢出率為58.68％，由此推測，將孕檢手段與中醫(yī)辨識手段相結合，對女性孕前健康狀態(tài)進行辨識評估，可能會是一種比現(xiàn)行孕前風險評估工具更靈敏、高效的新方法。
　　研究結論：
　　本研究通過大樣本流行學調研，運用量表研制、統(tǒng)計分析等方法，對女性孕前健康狀態(tài)的主觀感受與不良妊娠結局之間的相關性進行探索分析，發(fā)現(xiàn)

16、不良妊娠結局者的孕前證型分布有一定差異性；而某些日常不適癥狀對不良妊娠結局具有提示意義。
　　此外，不良妊娠結局、女性孕前中醫(yī)證型/孕前不適癥狀、孕前風險因素之間息息相關。孕前風險因素的綜合作用體現(xiàn)是女性主訴的各種不適癥狀，不適癥狀的綜合體現(xiàn)是中醫(yī)證型狀態(tài)，而不同的孕前中醫(yī)證型又提示著不同的妊娠結局風險。由此可知，無論是對孕前風險因素、癥狀或證型的評估及干預均可在一定程度上降低不良妊娠結局的發(fā)生風險。
　　因于此，本研究提出