腦創(chuàng)傷亞急性期HPA軸損傷與應(yīng)激障礙的臨床研究.pdf

1、目的：顱腦創(chuàng)傷（TBI）后應(yīng)激性下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）損傷為研究者廣泛關(guān)注，但是，對(duì)于TBI后HPA軸損傷的特點(diǎn)，它與其他原因?qū)е碌腍PA軸損傷有何差別，HPA軸損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及HPA軸損傷對(duì)于TBI預(yù)后及診療策略的制訂有何意義均所知甚少。為此，本研究提出假說(shuō)：1.通過(guò)對(duì) TBI患者進(jìn)行地塞米松抑制試驗(yàn)（DST）可以較為客觀地診斷TBI后HPA軸損傷，該診斷對(duì)TBI患者預(yù)后的判斷具有重要意義。2.非TBI患者（急性院內(nèi)感染肺

2、炎）患者與TBI后繼發(fā)性肺炎的HPA軸的功能變化具有明顯差異。
　　方法：病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1.開放或閉合性TBI患者，存活超過(guò)2周以上；TBI并發(fā)肺炎（根據(jù)胸部影像-CT或X片、血像以及體溫）、存活超過(guò)2周的患者；2.非TBI肺炎患者：社區(qū)獲得性肺炎患者，無(wú)頭部損傷及其他疾??；無(wú)代謝病和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ê悄虿。?。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1.TBI患者傷前就有肺炎感染，合并身體其他部位大臟器損傷尤其是肺部原發(fā)傷，合并失血性休克，糖尿病，有抽血

3、檢測(cè)皮質(zhì)醇水平前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；2.非TBI肺炎患者：院內(nèi)發(fā)生肺感染者，預(yù)計(jì)存活不超過(guò)2周者，入院后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；
　　TBI患者入院后即記錄格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、進(jìn)行診斷，于傷后第5天早上8點(diǎn)抽血測(cè)血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平，并在第5天晚上12點(diǎn)行小劑量地塞米松（0.75mg）的DST抑制試驗(yàn)，根據(jù)DST后8小時(shí)所測(cè)血清皮質(zhì)醇水平與血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平差異，將患者分為有HPA軸應(yīng)激功能障礙和無(wú)功能障礙兩組。所有2組病例隨訪3月，以

4、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）進(jìn)行神經(jīng)損傷的預(yù)后評(píng)價(jià)，記錄治療期間機(jī)械通氣情況及使用時(shí)間、繼發(fā)性肺炎感染持續(xù)時(shí)間、周圍血白細(xì)胞數(shù)變化、呼吸、心率等變化；將TBI患者按輕中重特重4種情況分別討論其HPA軸功能激活程度、皮質(zhì)醇水平與預(yù)后的關(guān)系；對(duì)TBI并發(fā)肺炎以及非TBI肺炎患者進(jìn)行治療前、后進(jìn)行改良全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分(R-SIRS)，比較二組患者血清基礎(chǔ)糖皮質(zhì)激素水平，與炎癥預(yù)后的關(guān)系。
　　結(jié)果：收集自2010年10月~2013年

5、10月共136例TBI患者，輕型GCS(13~15)35例，中型GCS（9~12）31例，重型GCS(6~8)50例，特重型GCS(3~5)20例；其中TBI并發(fā)肺炎53例；非TBI肺炎42例。經(jīng)DST試驗(yàn)，判斷HPA軸功能障礙在TBI患者總發(fā)生率為19.1％，輕中重及特重發(fā)生率分別為2.9%、9.7%、22%、55%。TBI后肺炎者發(fā)生率為39.0%。HPA軸功能障礙的發(fā)生與GCS評(píng)分、是否合并腦疝或彌漫性軸索損傷等因素有相關(guān)關(guān)系。以

6、患者DST所測(cè)得的地塞米松抑制率為應(yīng)變量，作二項(xiàng)分類Logistic回歸分析，入院GCS評(píng)分為影響HPA軸損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著GCS評(píng)分降低，HPA軸功能障礙發(fā)生率越高。HPA軸功能與GOS的受試者工作特征曲線（ROC）分析，HPA軸功能可以判斷神經(jīng)功能預(yù)后。
　　非TBI肺炎病人的血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇平均為403.8±310.18 nmmol/l，而TBI合并肺炎患者組患者血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平平均值為331.09±149.31nmm

7、ol/l。其中TBI繼發(fā)性肺炎患者DST(-)組皮質(zhì)醇平均為163.55±47.48 nmmol/l，DST(+)組皮質(zhì)醇平均值為416.31±103.80 nmmol/l,非TBI肺炎病人的血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平明顯高于HPA軸功能障礙的TBI并發(fā)肺炎的病人。單獨(dú)分析預(yù)后良好的肺炎患者（含非TBI肺炎和TBI繼發(fā)性肺炎），則TBI繼發(fā)性肺炎者DST(+)患者的血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平為422.85±108.33 nmmol/L，而非TBI肺炎者

8、的血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平為668.55±256.83 nmmol/L，二者統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯差異。用受試者工作特征曲線（ROC）分析其炎癥預(yù)后預(yù)測(cè)效果顯示，非TBI肺炎患者預(yù)后良好血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平閾值為526.93 nmmol/L和而TBI繼發(fā)性肺炎者患者的血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平閾值286 nmmol/L，二者有明顯差異。
　　結(jié)論：小劑量DST可以作為診斷TBI亞急性期HPA軸功能障礙的簡(jiǎn)單、安全的觀測(cè)指標(biāo)；且該HPA軸功能障礙與GCS評(píng)