半量瑞替普酶聯(lián)合替羅非班溶栓治療急性ST段抬高性心肌梗死應(yīng)用研究.pdf

1、目的：本研究旨在探討半量瑞替普酶與替羅非班聯(lián)合應(yīng)用于ST段抬高性心肌梗死治療的安全性及有效性，以闡明半量瑞替普酶聯(lián)合替羅非班用于ST段抬高性心肌梗死的可行性。
　　 方法：選取我院因ST段抬高性心肌梗死住院患者208名，年齡18～75歲，隨機(jī)分為兩組，聯(lián)合溶栓組：瑞替普酶及替羅非班同時(shí)給藥，其中瑞替普酶（單獨(dú)液路給藥）：5mu+注射用水10ml靜脈注射（時(shí)間大于2min），30min后重復(fù)上述劑量；替羅非班：起始30min內(nèi)0.

2、4ug/kg/min靜點(diǎn)，繼以O(shè).1ug/kg/min靜點(diǎn)維持36h;溶栓前肝素45～60u/kg靜脈注射，最大量不超過(guò)4000u，然后7u/kg/h維持靜點(diǎn)24～48h，最大量不超過(guò)800u/h。瑞替普酶組：瑞替普酶10mu+注射用水10ml靜脈注射(時(shí)間大于2min)，30min后重復(fù)上述劑量；溶栓前肝素70u/kg靜脈注射，最大量不超過(guò)5000u，然后15u/kg/h維持靜點(diǎn)24～48h，最大量不超過(guò)1200u/h。全部患者應(yīng)用肝

3、素維持靜點(diǎn)期間監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(ACT)在120～180s，溶栓前均給予阿司匹林300mg即刻口服，以后300mg每日一次口服。入選標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛持續(xù)=30min;②心電圖ST段在2個(gè)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)提高=0.1mV，或在相鄰2或2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)=0.2mV;③年齡=75歲，性別不限；④距離發(fā)病在6h以?xún)?nèi)，若患者來(lái)院時(shí)已發(fā)病6～12h，心電圖ST段抬高仍然明顯，伴或不伴嚴(yán)重胸痛者仍可入選；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞75歲；血壓=180/110mm

4、Hg;有活動(dòng)性出血；腦血管意外史（6個(gè)月內(nèi)缺血性腦血管疾病，12個(gè)月內(nèi)出血性腦血管疾?。?；新近（2個(gè)月內(nèi)）顱腦或脊柱的手術(shù)及外傷史；顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤；已知的出血體質(zhì)；嚴(yán)重的未控制的高血壓，心衰；有血液性疾病史或血小板計(jì)數(shù)＜150×109/L。溶栓的再通臨床標(biāo)準(zhǔn)①溶栓2h內(nèi)胸痛緩解＞50％；②溶栓2h內(nèi)抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降=50％；③溶栓2h內(nèi)出現(xiàn)短暫心律失常；④肌鈣蛋白I(TnI)峰值提前移至發(fā)病12h內(nèi)，肌酸激酶(

5、CK)高峰前移至15 h內(nèi)，肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)高峰前移至14h內(nèi)，上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)記物峰值前移最重要。冠脈造影再通指標(biāo)：梗死相關(guān)動(dòng)脈血流達(dá)TIMI2或3級(jí)。研究主要終點(diǎn)：(1)90min冠脈造影顯示的TIMI血流分級(jí)。(2)臨床再通率。(3)30天內(nèi)死亡、非致死性再梗死、心肌缺血復(fù)發(fā)以及上述三項(xiàng)之總和（復(fù)合臨床終點(diǎn)）。次要終點(diǎn)：(1)出血：輕微出血、中度、嚴(yán)重出血包括腦出血的發(fā)生率。(2)其他主要臨床事件

6、：心源性休克，急性肺水腫，室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，心房顫動(dòng)或撲動(dòng)，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、心臟破裂、缺血性腦卒中、補(bǔ)救性冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)及血管重建術(shù)。比較兩組臨床再通率、再通時(shí)間、60～90min冠脈TIMI血流情況、復(fù)合臨床終點(diǎn)、出血及其他主要臨床事件發(fā)生率。
　　 結(jié)果：共納入患者208例，其中聯(lián)合溶栓組102例，瑞替普酶組106例。瑞替普酶組溶栓距發(fā)病時(shí)間191.2±104.9min，聯(lián)合溶栓組溶栓距發(fā)病時(shí)間22

7、7.7±71.0min，兩組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但溶栓后30、60、90及120min聯(lián)合溶栓組臨床判斷再通率均高于瑞替普酶組，在30、90及120min時(shí)間段兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組平均再通時(shí)間相比，聯(lián)合溶栓組平均再通時(shí)間明顯短于瑞替普酶溶栓組（43.3±18.4minvs67.9±27.1min，p＜0.001），TnI、CK及CK-MB峰值也低于瑞替普酶溶栓組，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；60～90min時(shí)聯(lián)合溶栓組TIMI3級(jí)血流患者

8、比例明顯高于瑞替普酶溶栓組，TIMI2+3級(jí)血流患者比例較瑞替普酶溶栓組有增高的趨勢(shì)，兩組死亡率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但聯(lián)合溶栓組心肌缺血復(fù)發(fā)率明顯低于瑞替普酶溶栓組，非致死性心肌再梗死發(fā)生率也低于瑞替普酶溶栓組。聯(lián)合溶栓組室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率明顯低于瑞替普酶溶栓組(8.8％vs33％，p＜0.001)，急性肺肺水腫比例亦低于瑞替普酶溶栓治療組(5.9％vs14.2％，p=0.048)，其余事件發(fā)生率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？偝鲅l(fā)生率在聯(lián)合

9、溶栓組與瑞替普酶溶栓組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(35.3％vs33.0％，p=0.729)，嚴(yán)重或威脅生命的出血兩組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組輕中度出血發(fā)生率較高，約30％，多數(shù)為口腔黏膜出血或穿刺部位血腫。
　　 結(jié)論：
　　 ①聯(lián)合溶栓組縮短臨床再通時(shí)間，提高臨床再通率；
　　 ②聯(lián)合溶栓組提高60～90min冠脈造影TIMI3級(jí)血流患者比例；
　　 ③聯(lián)合溶栓組降低心肌缺血復(fù)發(fā)及非致死性心肌再梗死發(fā)生率。