血小板Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑-替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死急診介入治療中的臨床應(yīng)用.pdf

1、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已成為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的首選治療方式。然而，由于“再灌注損傷”和“無(wú)復(fù)流現(xiàn)象”的存在，即使梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通（TIMI 3級(jí)血流），但梗死相關(guān)區(qū)域仍存在微循環(huán)缺血狀態(tài)，影響STEMI患者左心室功能的恢復(fù)及臨床預(yù)后。以往的研究證實(shí)，血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑――阿昔單抗能顯著改善STEMI急診PCI術(shù)后梗死相關(guān)區(qū)域微循環(huán)再灌注水平，明顯縮小心肌梗死面積，從而顯著改善STEMI患者臨床預(yù)

2、后（Ⅱa類指證，證據(jù)水平B），但目前對(duì)于替羅非班的臨床療效尚不明確。（Ⅱb類指證，證據(jù)水平C）[1 2] 本研究目的旨在：1．前瞻性評(píng)價(jià)血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑――替羅非班聯(lián)合急診PCI治療急性STEMI的臨床療效。2．前瞻性比較急診室或?qū)Ч苁覂?nèi)應(yīng)用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑――替羅非班對(duì)急診PCI治療急性STEMI臨床療效的影響。3．前瞻性評(píng)價(jià)血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑――替羅非班在中國(guó)急性冠脈綜合征（ACS）患者中應(yīng)用的安

3、全性及出血相關(guān)危險(xiǎn)因素。 本研究分三部分： 第一部分：入選連續(xù)160例接受急診PCI治療的急性STEMI患者，隨機(jī)分為替羅非班和急診PCI聯(lián)合治療組（替羅非班組，N=80例）和單純急診PCI治療組（對(duì)照組，N=80例）。比較兩組基礎(chǔ)臨床情況、介入治療結(jié)果、術(shù)后即刻療效、術(shù)后30天和180天主要心臟不良事件（MACE,死亡/再梗死/再次靶血管重建）發(fā)生率及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。 第二部分：入選連續(xù)113例接受替

4、羅非班和急診PCI聯(lián)合治療的急性STEMI患者，隨機(jī)分為急診室內(nèi)替羅非班使用組（術(shù)前使用組，56例）和導(dǎo)管室內(nèi)替羅非班使用組（術(shù)中使用組，57例）。兩組觀察項(xiàng)目與第一部分研究相同。 第三部分：入選連續(xù)156例接受替羅非班治療的ACS患者，觀察其輕度出血、嚴(yán)重出血、血小板減少癥、輸血的發(fā)生率，并與國(guó)外大型臨床研究(RESTORE、PRISM-PLUS)比較，多因素回歸分析其出血相關(guān)危險(xiǎn)因素。 結(jié)果顯示：第一部分研究中，兩組

5、基礎(chǔ)臨床情況、冠狀動(dòng)脈病變和介入治療情況均無(wú)顯著差異。與對(duì)照組相比，雖然替羅非班組術(shù)后即刻TIMI 3級(jí)復(fù)流血流無(wú)顯著性差異（95％ 比 87.5％，P＞0.05），但術(shù)后即刻TMP 3級(jí)（75％ 比 56.3％，P＜0.05）、校正TIMI幀數(shù)（23.56±5.19幀 比 31.05±6.92幀，P＜0.01）、ST段抬高總和回落（6.51±3.56mm 比 4.53±2.47mm，P＜0.01）、CK-MB峰值（225.02±105

6、.81 ng/ml 比 269.20±110.88 ng/ml，P＜0.05）、TnI峰值（45.25±33.00 ng/ml 比 56.46±29.48 ng/ml，P＜0.05）及平均住院天數(shù)（11.38±4.63天 比 14.68±6.90天，P＜0.01）均顯著優(yōu)于對(duì)照組。替羅非班組術(shù)后30天（5.0％ 比 16.3％，P＜0.05）和180天（7.5％ 比 18.8％，P＜0.05）MACE發(fā)生率明顯降低，LVEF（術(shù)后30天

7、：0.53±0.07 比 0.49±0.09，P＜0.01；術(shù)后180天：0.59±0.08 比 0.53±0.09，P＜0.01）顯著提高。Kaplan—Meier生存分析顯示，替羅非班組術(shù)后30天（95％ 比 83.8％）和180天（92.5％ 比 81.3％）無(wú)MACE生存率顯著高于對(duì)照組（P均＜0.05）。多因素Logistic回歸分析表明，年齡＞65歲（OR=3.42，P＜0.01）、替羅非班治療（OR=0.56，P＜0.05

8、）、住院期LVEF＜0.5（OR=2.56，P＜0.01）是術(shù)后180天MACE發(fā)生率的主要決定因素。替羅非班組術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組（16.3％和7.5％），但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 第二部分中，兩組基礎(chǔ)臨床情況無(wú)顯著性差異。與術(shù)中使用組相比，術(shù)前使用組急診PCI術(shù)前梗死相關(guān)動(dòng)脈TIMI3級(jí)血流發(fā)生率明顯增高（23.2％ 比 8.8％，P＜0.05)。術(shù)后即刻校正TIMI幀數(shù)（cTFC）顯著降低（20.2±

9、4.7幀 比 23.1±5.3幀，P＜0.01)，但術(shù)后TIMI3級(jí)（96.4％ 比94.7％，P＞0.05）、TMP3級(jí)（64.3％ 比57.9％，P＞0.05）、ST段總和回落（6.2±1.2mm 比6.0±1.1mm，P＞0.05）、CK-MB峰值（229.5±97.1ng/ml 比247.9±78.8ng/ml，P＞0.05）、TnI峰值（67.7±31.0ng/ml 比74.6±32.8ng/ml，P＞0.05）、平均住院天數(shù)

10、（12.7±6.2天 比12.0±4.5天，P＞0.05）均無(wú)顯著性差異。術(shù)后30天和180天術(shù)前使用組MACE發(fā)生率分別降低49％和32％、左室射血分?jǐn)?shù)分別增加4.3％和3.6％（P均＞0.05）。Kaplan—Meier生存分析顯示，兩組術(shù)后30天（96.4％ 比 93％，P＞0.05）和180天（92.9％ 比89.5％，P＞0.05）無(wú)MACE生存率無(wú)顯著性差異。術(shù)前使用組出血并發(fā)癥發(fā)生率低于術(shù)中使用組，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（10

11、.7％ 比12.3％，P＞0.05）。 第三部分中，156例接受替羅非班治療的ACS患者中，23例發(fā)生出血并發(fā)癥(14.6％)，其中輕度出血18例(11.5％)，嚴(yán)重出血3例(1.9％)，血小板減少癥1例(0.6％)，輸血1例(0.6％)。與RESTORE、PRISM-PLUS研究相比，輕度出血(11.5％和10.5％、12.0％)和嚴(yán)重出血(1.9％和1.4％、2.4％)發(fā)生率相似(P均＞0.05)，但輸血(0.6％和3.5％

12、、4.0％)和血小板減少癥(0.6％和1.3％、2.4％)發(fā)生率均顯著降低(P均＜0.05)。多因素回歸分析表明：年齡≥65歲(OR=2.53，P＜0.01)、急診PCI（OR=2.1，P＜0.05)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)≤60mL*m-1*(1.73m2)-1（OR=10.59，P＜0.01)與出血并發(fā)癥發(fā)生顯著相關(guān)。 本研究的結(jié)論是：1. 血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑――替羅非班聯(lián)合急診PCI治療急性STEMI能顯著提高梗死