術(shù)前急性高容量血液稀釋對(duì)上腹部手術(shù)病人生理功能的影響.pdf

1、背景和目的 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，由異體輸血引起的相關(guān)并發(fā)癥引起人們的重視，其中病毒感染引起的肝炎、愛滋病等已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題。新世紀(jì)我國(guó)將進(jìn)一步面臨血源短缺和輸血后嚴(yán)重感染等嚴(yán)峻形勢(shì)，因此如何在確保病人安全的前提下節(jié)約用血是當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究的重要課題。術(shù)前自體貯血、麻醉后實(shí)施血液稀釋、術(shù)中嚴(yán)密止血和血液回收及嚴(yán)格掌握輸血指征等措施可減少圍術(shù)期失血和異體血的應(yīng)用，并起到很好的血液保護(hù)作用。近年來，術(shù)前血液稀釋(Hemodilut

2、ion，HD)已成為當(dāng)前臨床節(jié)約用血常用而有效的方法之一。主要有急性等容量血液稀釋(Acutenormovolemichemodilution，ANH)和急性高容量血液稀釋(Acutehypervolemichemodilution，AHH)，AHH作為一種血液保護(hù)和液體治療的新方法，具有操作簡(jiǎn)便，節(jié)約時(shí)間、費(fèi)用低廉及減少血液污染等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，并有逐步取代ANH之勢(shì)。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于AHH對(duì)病人的酸堿平衡及電解質(zhì)的研究甚少，

3、而維持病人圍術(shù)期的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與病人的愈后密切相關(guān)，是一個(gè)值得深入研究的重要課題。 羥乙基淀粉液(Hydroxyethylstarch，HES)是近年來廣泛應(yīng)用的人工膠體。其中6％HES200/0.5(以下簡(jiǎn)稱賀斯HES)是中分子量低取代級(jí)羥乙基淀粉的等滲氯化鈉溶液，具有擴(kuò)充血容量和補(bǔ)充細(xì)胞外液的雙重功效，擴(kuò)容效應(yīng)約為輸入量的100％，維持4～8小時(shí)，有效維持血漿膠體滲透壓，改善微循環(huán)灌注和組織氧供。而6％HES130/0.4(以

4、下簡(jiǎn)稱萬(wàn)汶Voluven)是新一代羥乙基淀粉的等張氯化鈉溶液，其平均分子量為130,000道爾頓，取代級(jí)為0.4，取代方式(C2/C6)約為9∶1，分布容積為5.9L，血漿半衰期(t1/2a)1.4小時(shí)。其具有與賀斯相同的擴(kuò)容效果，擴(kuò)容效應(yīng)維持時(shí)間約為4～6小時(shí)。另外萬(wàn)汶更容易從腎臟排泄，從而在血漿和組織內(nèi)蓄積明顯降低，不良反應(yīng)少，過敏反應(yīng)低，對(duì)凝血功能的影響小于賀斯，并具有獨(dú)特的毛細(xì)血管滲漏封閉效應(yīng)。 全麻復(fù)合硬膜外阻滯是目前

5、國(guó)內(nèi)外廣為采用的一種麻醉方法，其麻醉效果確切，可阻斷傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，降低圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減少全麻用藥量，降低全麻并發(fā)癥；但兩種麻醉復(fù)合可引起心肌抑制和廣泛的血管擴(kuò)張，若掌握不當(dāng)可引起病人MAP、CVP、CO等參數(shù)的降低；而AHH可快速擴(kuò)充血容量，使MAP、CVP、CO等參數(shù)升高。將兩種麻醉技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可使病人血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。本課題擬觀察萬(wàn)汶、賀斯和乳酸鈉林格氏液(LactatedRinger's，LR)進(jìn)行輕度AHH時(shí)的

6、擴(kuò)容效果及對(duì)血液動(dòng)力學(xué)、凝血功能、酸堿平衡和電解質(zhì)的影響，旨在探討萬(wàn)汶、賀斯行術(shù)前AHH的安全性和有效性。 材料與方法 選擇擬行上腹部手術(shù)的病人45例，男26例，女19例，年齡29～63歲，體重52～80kg，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，HCT≥33％，Hb＞110g/L。隨機(jī)分為A(萬(wàn)汶組)、B(賀斯組)、C(LR組)3組，每組15人。三組分別以萬(wàn)汶、賀斯和LR行術(shù)前AHH，輸液量均為15ml.kg-1，輸注速度為25～35ml.

7、min-1。三組病人均采用全麻復(fù)合硬膜外阻滯。病人入手術(shù)室后行常規(guī)監(jiān)測(cè)，開放外周靜脈補(bǔ)充術(shù)前體液丟失量(6～8ml.kg-1)，接著行硬膜外腔穿刺，穿刺點(diǎn)選T7～9，局麻藥用1％利多卡因和0.25％布比卡因混合液，穿刺成功后注入試驗(yàn)量3ml～4ml即置管平臥；然后在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺及頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓和CVP，并經(jīng)頸內(nèi)靜脈開始行AHH，15min后開始全麻誘導(dǎo)插管，在AHH完成后硬膜外腔注藥8～10ml；全麻誘導(dǎo)用咪唑安定0

8、.06～0.1mg.kg-1、芬太尼3～4μg.kg-1、依托咪酯0.3mg.kg-1、維庫(kù)溴銨0.1mg.kg-1；麻醉維持采用每小時(shí)向硬膜外腔注藥4～5ml，輸注異丙酚4～6ml.kg-1.h-1，間斷靜脈注射芬太尼和維庫(kù)溴銨。術(shù)中補(bǔ)液用林格氏液(約為10～15ml.kg-1)。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(Heartrate,HR)、心電圖(Electrocardiogam,ECG)、平均動(dòng)脈壓(Meanarteialpressure，MAP

9、)、中心靜脈壓(CentralvenouspressureCVP)、脈搏血氧飽和度(SaturationofbloodoxygenofpulseSpO2)等指標(biāo)，并于AHH前(T1)，AHH后(T2)，AHH后30分鐘(T3)，AHH后60分鐘(T4)，AHH后3小時(shí)(T5)分別采集橈動(dòng)脈血和靜脈血分別檢測(cè)①血漿凝血酶原時(shí)間(Prothrombintime，PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(Activatedpartialprothromb

10、intime，APTT)及纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)ib)的變化；②血?dú)夥治黾凹t細(xì)胞壓積(HematocritHCT)和血紅蛋白(HemoglobinHb)；③血清電解質(zhì)K+、Na+、Cl-。所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-X±s)表示，均采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，P＜0.05為顯著性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。 結(jié)果 (1)一般資料：三組病人一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 (2)血流動(dòng)力學(xué)變化：三組病

11、人在T1時(shí)間點(diǎn)MAP、CVP及HR各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組、B組病人組內(nèi)比較MAP無(wú)明顯變化(P＞0.05)；C組病人在T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)MAP均低于基礎(chǔ)值(P＜0.05)，與A、B組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組CVP在T2時(shí)間點(diǎn)均增高(P＞0.05)，后逐漸下降，但C組病人CVP于硬膜外注藥后下降明顯，至T3、T4時(shí)，與A、B兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三組病人HR在T2均增快(P＜0.05)，在各時(shí)間點(diǎn)組間比

12、較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 (3)HCT的變化：組內(nèi)比較：三組病人HCT在T2均有下降，與T1比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，A組、B組在T3～T5均保持較低的水平；C組T3～T5逐漸恢復(fù)。組間比較：HCT在T1、T2時(shí)間點(diǎn)各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T3～T5時(shí)間點(diǎn)A、B兩組與C組比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 (4)凝血功能的變化：三組病人PT在T2時(shí)間點(diǎn)均有延長(zhǎng)(P＜0.05)，但均在正常值

13、范圍內(nèi)，C組在T3～T5時(shí)間點(diǎn)逐漸恢復(fù)麻醉前水平(P＞0.05)；組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。APTT組間比較：在T3、T4時(shí)間點(diǎn)A、B兩組與C組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且A、B兩組在這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)相比差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。組內(nèi)比較：在T3、T4時(shí)間點(diǎn)A、B兩組與T1時(shí)間點(diǎn)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C組在T2～T5時(shí)間點(diǎn)與T1相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Fib組間比較：三組Fi

14、b在各時(shí)間點(diǎn)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。組內(nèi)比較：三組T5時(shí)間點(diǎn)Fib與T1時(shí)間點(diǎn)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 (5)酸堿平衡的變化：pH、HCO2-、BE在T1時(shí)間點(diǎn)三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，在T2、T3時(shí)間點(diǎn)A、B兩組三項(xiàng)指標(biāo)均有所降低，與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05)，在T4、T5時(shí)間點(diǎn)三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 (6)血清電解質(zhì)的變化：血漿Na+在T2

15、～T5時(shí)間點(diǎn)A、B組有輕度上升，組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；C組在T2下降，T3后也呈上升趨勢(shì)。在T2、T3時(shí)間點(diǎn)，A、B組與C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；血漿K+在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)A組、B組均降低，與基礎(chǔ)值比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；C組無(wú)明顯變化(P＞0.05)。在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)，A、B組與C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；血漿Cl-在T2、T3時(shí)間點(diǎn)A、B組升高(P＜0.05)，C組無(wú)明顯變

16、化，A、B兩組與C組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；于T4、T5時(shí)間點(diǎn)三組Cl-均高于麻醉前水平(P＜0.05)；但組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 (7)術(shù)中出入量情況：三組病人術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，三組病人術(shù)中輸液量和尿量差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A、B兩組無(wú)一例病人輸血，C組病人有5例輸血。 結(jié)論 (1)本研究證實(shí)新一代人工膠體羥乙基淀粉液(萬(wàn)汶6％HES130/0.4)

17、，擴(kuò)容效果和維持時(shí)間同賀斯相似，能有效維持循環(huán)穩(wěn)定。 (2)用萬(wàn)汶行輕度AHH對(duì)上腹部手術(shù)病人凝血功能無(wú)明顯影響，萬(wàn)汶和賀斯相比對(duì)凝血功能影響更小。 (3)AHH與全麻復(fù)合硬膜外阻滯相結(jié)合可以互相彌補(bǔ)不足，使病人血流動(dòng)力學(xué)更趨平穩(wěn)，但在實(shí)施AHH時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)循環(huán)功能。 (4)萬(wàn)汶與賀斯雖為有效的人工膠體溶液，但因其含Cl-為154mmol/L，遠(yuǎn)高于生理血氯含量，大量輸入可造成高氯性酸中毒；又因其pH值較低，將加