呼氣相壓力-容積曲線在急性呼吸窘迫綜合征犬肺開放通氣策略中的應用.pdf

1、目的 1．研究ARDS犬的呼氣相和吸氣相P-V曲線的特征及產(chǎn)生機制。2．研究根據(jù)呼氣相P-V曲線選擇PEEP對ARDS犬肺開放通氣策略的價值。 方法 健康雜種犬16條，體重12．4±1．7kg，雌雄不拘。用3％的戊巴比妥鈉(30mg／kg)麻醉后仰臥位固定。經(jīng)口氣管插管接呼吸機進行容量控制通氣，基礎通氣參數(shù)為VT10mi／kg，f20bpm，I：E=1：2，F(xiàn)i020.21。適當應用哌庫溴銨抑制呼吸運動，避免犬一

2、機對抗。通過股靜脈插入5FSwan—Ganz漂浮導管，監(jiān)測血流動力學指標，包括PAP、PAWP、CVP、C0等；動脈置管接壓力換能器監(jiān)測BP；動脈采血測pH、Pa02、PaC02、Sa02，計算DaOz、0s／Qt；呼吸機上直接讀取VT、Ppeak、Pplat、Pmean，計算Crs。所有數(shù)據(jù)均在吸純氧20min后連續(xù)測定5次，去掉最大和最小值，取中間三個數(shù)值的平均數(shù)紀錄。 用大注射器法繪制健康犬呼氣相和吸氣相P—V曲線。基本方

3、法為：呼氣末斷開呼吸機，用三通管連接氣管插管和U型水計，用注射器每次注入純氧50ml，同步測定壓力變化，至出現(xiàn)壓力迅速升高為止：繼而，開始用注射器抽氣，每次50ml，直至壓力降到0cmH20；用microsoft—excel軟件繪制以FRC為基線的P—V環(huán)。得出LIP、UIP、PMC，d的壓力及容積值。 30min內靜脈注射油酸0．1ml／kg，隨訪動脈血氣(Fi02100％時)，計算氧合指數(shù)(0I：Pa02／Fi02)，當OI

4、≤200mHg即判定動物模型建立。成模后復測上述指標，觀察變化情況。繪制ARDS犬P—V曲線，方法同健康犬。確定ARDS犬LIP、UIP、PMC，d，并計算相應的壓力(PLIP、PUIP、PPMC,d)、氣量(VⅢ、VUIP、VPMC,d)。 PEEP(cmH20)分別設置為0、PLIP、PPMC,d-4、PPMC,d-2、PPMC,d、PPMC,d+2，記錄并比較上述狀態(tài)下動脈血氣、呼吸功能及血流動力學指標。 隨機選取

5、8條ARDS犬，在PEEP(cmH20)分別設為為O、PLIP、PPMC、PPMC,d+2水平時，進行CT掃描。通過使用呼氣保持鍵，得到不同PEEP水平時的呼氣相CT圖象。用表面重建SSD軟件計算容積，并進行比較。 結果 1．健康犬P-V曲線： 吸氣相P-V曲線基本為反拋物線型，但在非常低的容積出現(xiàn)拐點，其P和V分別為1．7±O．42cmH20和50ml，在拐點以上，肺泡內壓力與容積的變化呈線性關系，直至出現(xiàn)UI

6、P，UIP的P和V分別為14．17±1．53cmH20和700±50ml。呼氣相曲線呈拋物線型，僅一個拐點PMC，d，其曲率變化最大處的P=9．93±1．29cmH~0，V=633．33±57．74ml。 2．ARDS犬的P-V曲線： 與健康犬相比，ARDS犬P-V曲線呈S型，在較高位置出現(xiàn)LIP，且是一段范圍，其P范圍7．77±0．88～9．25±0．85cmH．,O，V范圍261．36±94．45～310．42±96

7、．2lml；UIP的P為13．75±0．66cmH20，V減少，為623．08±107．78ml。呼氣相曲線僅一個拐點PMC，d，P為10．67±0．83cmH20，V為534．38±128．83ml。 3．ARDS發(fā)生后各指標的變化 動脈血氣指標：Pa02135．3±15．71mmHg，較健康犬446．78±49．8mmHg明顯下降；Da02218．94±19．18ml／min，較健康犬403．15±29．2ml／mi

8、n明顯下降；Qs／Qt24．42±O．51％，較健康犬12．25±L08％明顯增加。 呼吸功能指標：Ppeakl4．43±1．64cmH~O，較健康犬10．38±1．15cmH20升高；即[atl2．94±1．42cmH~0，較健康犬9．03±1．14cmH~O升高；Pmean7．85±1．43cmH20，較健康犬3．13±0．66cmH~O升高；Crs8．52±O．94ml／cmH20，較健康犬M．02±1．84ml／cng4

9、~O下降。 血流動力學指標：C01．45±0．18L／min、C工3．00±O．57L／min／m2、SV24．1±3．86ml／bpm，皆較健康犬C02．48±0．34L／min、C工5．28±O．63L／min／m2、SV36．2±10．64ml／bpm明顯下降；PVR538．63±262．01dyn,sec,cm-~、SVR6924．¨±1287．04dyn*sec*cm-5，皆較健康犬PVR241．3±58．37dyn,

10、sec,cm-5、SVR3902．2±1282．69dyn*sec*cm~增加。 以上變化均有統(tǒng)計學意義。 4．ARDS犬肺病理和影像學改變 ：仰臥位，ARDS犬肺病變程度由上至下逐漸加重。 光鏡下：上肺區(qū)結構基本正常；中肺區(qū)間質水腫，炎癥細胞浸潤，肺泡大小不均；下肺肺泡內氣體消失，間質及肺泡內水腫、炎癥細胞浸潤。 CT掃描：上部肺組織通氣尚正常；通氣差肺組織位于中肺部，無通氣肺組織位于下肺部。

11、 5．不同PEEP水平對ARD$犬的影響 5．1動脈血氣指標：隨著PEEP(cmH20)由O增加到PPMC,d+2，Pa02逐漸上升，Qs／Qt逐漸下降。在PPMC,d組，PaO2顯著升高，為366．67±33mmHg；Qs／Qt顯著下降，為14．38±1．48％，與PLIP組比較，Pa02升高幅度達17．1％(P

12、Qt仍繼續(xù)改善，分別為431．3±19．23cmH2O和12．14±0．94％，且基本恢復到健康犬水平(P>0．05)。 5．2呼吸力學指標：Ppeak、Pplat、Pmean隨PEEP升高而升高，至PPMC,d組，Ppeak、Pplat、Pmean分別升至29．3±1．223cmH20、26．06±1．28cmH2O和16·57±O·67cmH,20，三者的變化趨勢基本一致；PPMC,d+2水平后，上升更為顯著，與低水平PEE

13、P治療組比較均有顯著差異。 5．3血流動力學指標：隨PEEP的升高，C0、CI、SV逐漸下降，PVR、SVR逐漸上升。與PLIP組比較，PEEP達PPMC,d時，mPAP、PAWP、C0、CI、Sv、PVR、SVR的變化均無統(tǒng)計學差異；至PPMC,d+2cmH20水平時，CO、C工顯著降低，分別為0·92±0．13L／min和L94±0．19L／min／m2，下降幅度分別為18．6％和22·4％(P

14、．89~255．34dyn*sec*cm，上升幅度為25．5％(P0·05)；隨著PEEP增加至PPMC,d+2，通氣

15、良好的肺容積進一步增加至520．27±15·5cm3，但也引起過度通氣肺容積的明顯增加，與其他各水平比較皆有統(tǒng)計學差異，其中較PMC，d水平增幅達22．9％(P

16、線斜率增加，順應性好轉，早期ARDS的呼氣相P—V曲線可以不出現(xiàn)低位拐點。 2·對短時間內發(fā)生的犬ARDS，PEEP設置在LIP水平，可以打開大量陷閉肺泡，顯著改善氧合；繼續(xù)增加PEEP至PPMC,d水平，可使含氣肺容積接近正常，Pa02、Qs／Qt進一步顯著改善，而血流動力學基本不變，可以作為“肺開放通氣策略”中PEEP的選擇依據(jù)。PEEP增加到PPMC,d+2水平，含氣肺容積、Pa02、Qs／Qt可恢復至健康犬水平，但對循環(huán)