重癥資質(zhì)培訓(xùn)急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征

1、急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征,目錄和要點(diǎn),掌握急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)了解急性肺損傷和急性呼吸窘迫征發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展掌握急性肺損傷和急性呼吸窘迫征的病理學(xué)和病理生理學(xué),目錄和要點(diǎn),四 掌握成人呼吸窘迫綜合征ARDS的臨床表現(xiàn) 五 掌握ALI/ARDS的臨床特征與診斷六 了解ALI/ARDS的鑒別診斷 七 掌握ALI/ARDS的治療,急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是在嚴(yán)重感

2、染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。,急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的概念,診斷標(biāo)準(zhǔn),①起病:急性；持續(xù)②氧合標(biāo)準(zhǔn):氧合指數(shù)(PaO/FiO)≤200 mmHg[不管呼氣末正壓(PEEP

3、)水平]；③影像標(biāo)準(zhǔn):正位x線胸片示雙肺均有斑片狀陰影；幻燈片 6④排除標(biāo)準(zhǔn):肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO/FiO≤300 mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。,ARDS 疾病嚴(yán)重程度分層,ALI/ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素,臨床特征,①急性起病在直接或間接肺損傷后12～48 h內(nèi)發(fā)??；極少數(shù)可發(fā)生在損傷幾天后50%在24小時(shí)內(nèi)急性起病85%在72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀,臨床特征,②

4、常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正； ③肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕音，或呼吸音減低；,影像學(xué)特征,④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部x線片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影；,排除特征,⑤無(wú)心功能不全證據(jù)。,發(fā)病機(jī)制,炎癥反應(yīng)在ALI/ ARDS 中的重要作用 1. 單核巨噬細(xì)胞(AM)誘導(dǎo)炎癥反應(yīng) 2. 中

5、性粒細(xì)胞激活 3. TNF-α在ALI發(fā)病中的作用 4. 磷脂酶A2激活 5．微循環(huán)障礙,發(fā)病機(jī)制,其余方面 1.ALI/ ARDS與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo) 2.細(xì)胞凋亡與ALI/ ARDS 3.肺泡水腫液的清除 4.基因易感性與ALI/ ARDS,病理學(xué)和病理生理學(xué),肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從

6、而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。,病理生理,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 肺泡II 型上皮細(xì)胞肺泡和間質(zhì)水腫和纖維化 表面活性物質(zhì)丟失 透明膜形成

7、 肺順應(yīng)性 肺容量 右向左分流 呼吸功 彌散 低氧血癥(PaO2 ),,,,,,,,,,,,,,,病理生理改變以肺順應(yīng)性降

8、低，肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比值失衡為主。,ALI/ARDS的主要病理特征為肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫以及透明膜形成，并伴有肺間質(zhì)纖維化。由中性粒細(xì)胞為主介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反應(yīng)是形成肺毛細(xì)血管通透性增高性肺水腫的病理基礎(chǔ)。,臨床表現(xiàn),起病 與ARDS發(fā)病有關(guān)的臨床相關(guān)狀況有100多種 一般多在原發(fā)致病因子發(fā)生后，經(jīng)過(guò)一短暫的相對(duì)穩(wěn) 定期（也被稱為潛伏期，約24～48h）出現(xiàn)呼吸

9、困難等癥狀 有暴發(fā)型和起病較緩漸者,臨床表現(xiàn),癥狀及體征 早期患者的癥狀和體征局限于肺部。患者表現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。 體檢： 鼻翼煽動(dòng)，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) 低氧血癥的體征：口唇、甲床明顯紫紺，心動(dòng)過(guò)速，氣促，呼吸頻率增速可達(dá)30～50次/min。 肺部體征常不如癥狀明顯，肺部呼吸音可增強(qiáng)，有時(shí)可聞及哮鳴音或少量濕性啰音。,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 頑固低氧血癥 PaCO2

10、可正?；蚪档?，至疾病晚期方增高。 PH可升高，正常或降低,臨床表現(xiàn),影像學(xué)檢查,胸部X線早期可只表現(xiàn)紋理增粗，常迅速出現(xiàn)以側(cè)彌漫性浸潤(rùn)性陰影。,呼吸功能檢查,分鐘通氣量明顯增加 肺靜態(tài)總順應(yīng)性可降至15～40ml/cmH2O 功能殘氣量顯著下降,鑒別診斷,（一）心源性肺水腫 （二）急性肺栓塞（三）嚴(yán)重肺炎 （四）特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,治療,原發(fā)病治療 呼吸支持治療 氧療 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

11、 有創(chuàng)機(jī)械通氣 液體通氣 體外膜氧合技術(shù)（ECMO） 藥物治療,治療,原發(fā)病治療 原發(fā)病是影響ARDS預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵 如:有效清創(chuàng);感染灶充分引流;抗生素合理選用,治療,氧療動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg;吸入氧濃度盡可能<60% 首先使用鼻導(dǎo)管并根據(jù)情況選用文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者常規(guī)氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主

12、要的呼吸支持手段。,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（ NIV),目前無(wú)足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。不同研究中NIV對(duì)急性低氧性呼吸衰竭的治療效果差異較大，ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIV。當(dāng)ARDS患者神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，可以嘗試NIV治療。在治療全身性感染引起的ALI/ARDS時(shí)，如果預(yù)計(jì)患者的病情能夠在48-72h內(nèi)緩解，可以考慮應(yīng)用NI

13、V。免疫功能低下的患者發(fā)生ALI/ARDS，早期可首先試用NIV。,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV),ALI/ARDS患者在以下情況時(shí)不適宜應(yīng)用NIV： ①神志不清； ②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； ③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足； ④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩； ⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)； ⑥危及生命的低氧血癥。,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV),應(yīng)

14、用NIV治療ALI/ARDS時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。如NIV治療1-2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣,有創(chuàng)機(jī)械通氣,時(shí)機(jī)選擇 ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。,有創(chuàng)機(jī)械通氣,小潮氣量 - 肺保護(hù)性通氣策略: 允許性高碳酸血癥 小潮氣

15、量（5～8ml/kg） 平臺(tái)壓<35 cmH2O 加用適當(dāng)?shù)腜EEP,肺保護(hù)性通氣策略,肺復(fù)張,充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。 目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法）。其中實(shí)施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為30-45cmH2O、持續(xù)時(shí)間30-40s。,

16、肺復(fù)張,肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。實(shí)施肺復(fù)張手法的壓力和時(shí)間設(shè)定對(duì)肺復(fù)張的效應(yīng)有明顯影響，不同肺復(fù)張手法效應(yīng)也不盡相同。ARDS病因不同，對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)也不同肺復(fù)張手法可能影響循環(huán)，實(shí)施過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。,PEEP的選擇,ARDS應(yīng)采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭(zhēng)議。薈萃分析表明PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時(shí)明顯改善生存率?？蓞⒄辗戊o態(tài)壓力-容積

17、（P-V）曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力來(lái)選擇PEEP。有條件，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP。,PEEP的作用,盡可能保有自主呼吸,自主呼吸過(guò)程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。 一項(xiàng)前瞻對(duì)照研究顯示，與控制通氣相比，保留自主呼吸的患者鎮(zhèn)靜劑使用量、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均明顯減少。在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下，ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)有必要保留自

18、主呼吸。,半臥位,低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高45度以上）VAP的患病率分別為34%和8（P=0.018）。除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證，機(jī)械通氣患者均應(yīng)保持半臥位，預(yù)防VAP的發(fā)生。,俯臥位通氣,俯臥位通氣通過(guò)降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合。常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者可考慮采用俯臥位通氣。嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對(duì)

19、禁忌證。體位改變過(guò)程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管以外脫落等并發(fā)癥，需要予以預(yù)防，但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見(jiàn)。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松,應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。保證患者安全和舒適。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。Ramsay評(píng)分3-4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。RCT研究顯示，與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均明顯縮短，氣管切開(kāi)率、鎮(zhèn)靜劑的用量

20、及醫(yī)療費(fèi)用均有所下降。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松,危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長(zhǎng)住院時(shí)間。機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量,液體通氣,部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張 部分液體通氣能改善ALI/ARDS患者氣體交換，增加

21、肺順應(yīng)性，可作為嚴(yán)重ARDS患者常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)效時(shí)的一種選擇。,體外膜氧合技術(shù)（ECMO）,建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。非對(duì)照臨床研究提示，嚴(yán)重的ARDS患者應(yīng)用ECMO后存活率為46%-66%。但RCT研究顯示，ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后。,藥物治療,液體管理 前提:必須在保證臟器灌注的下進(jìn)行限制性液體管理策略。 ARDS患者采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇存在爭(zhēng)論。最近的大規(guī)模RCT研究

22、顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護(hù)、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間等方面與生理鹽水無(wú)明顯差異。 存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。 人工膠體對(duì)ARDS是否也有類似的治療效應(yīng)，需進(jìn)一步研究證實(shí)。,藥物治療,糖皮質(zhì)激素 多中心RCT顯示糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對(duì)早期ARDS也沒(méi)有治療作用。

23、 對(duì)于過(guò)敏原因?qū)е碌腁RDS患者，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性治療可能有效。 感染性休克并發(fā)ARDS的患者，如合并腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素。 對(duì)于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。,藥物治療,一氧化氮（NO）吸入 吸入NO不宜作為ARDS的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無(wú)效的嚴(yán)重低氧血癥時(shí)可考慮應(yīng)用。,其他藥物治療,肺泡表面活性物質(zhì) 目前肺泡表面活

24、性物質(zhì)的應(yīng)用仍存在許多尚未解決的問(wèn)題，如最佳用藥劑量、具體給藥時(shí)間、給藥間隔和藥物來(lái)源等。 盡管早期補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，有助于改善氧合，還不能將其作為ARDS的常規(guī)治療手段。有必要進(jìn)一步研究，明確其對(duì)ARDS預(yù)后的影響。,其他藥物治療,前列腺素E1（PGE1） 只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難以糾正時(shí)，可以考慮吸入PGE1治療。N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸尚不支持N-乙酰半胱氨酸等抗氧化劑用于治療ARDS。

25、環(huán)氧化酶抑制劑環(huán)氧化酶抑制劑尚不能用于ALI/ARDS常規(guī)治療。,其他藥物治療,細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑 不推薦細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑用于ARDS治療。己酮可可堿及其衍化物利索茶堿 目前尚無(wú)RCT試驗(yàn)證實(shí)己酮可可堿對(duì)ALI/ARDS的療效。己酮可可堿或利索茶堿不推薦用于ARDS治療。重組人活化蛋白C （ rhAPC） 尚無(wú)證據(jù)表明rhAPC可用于ARDS治療，當(dāng)然，在嚴(yán)重感染導(dǎo)致的重度ARDS患者

26、，如無(wú)禁忌證，可考慮應(yīng)用rhAPC。rhAPC高昂的治療費(fèi)用也限制了它的臨床應(yīng)用。,藥物治療,酮康唑 目前仍沒(méi)有證據(jù)支持酮康唑可用于ARDS常規(guī)治療，同時(shí)為避免耐藥，對(duì)于酮康唑的預(yù)防性應(yīng)用也應(yīng)慎重。魚(yú)油 可補(bǔ)充二十五烯酸和γ-亞油酸，以改善氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。,預(yù)后,ARDS的死亡率由上世紀(jì)80年代的50－60％到本世紀(jì)初的30－40％。經(jīng)過(guò)治療后低氧血癥有明顯的改善，但預(yù)后并未有大幅度的改善，但如在治療最初對(duì)治療反應(yīng)良好