碎片狀QRS波群在冠心病心肌缺血中的意義.pdf

1、背景和目的： FragmentedQRS排除典型的束支傳導阻滯，被認為具有診斷無癥狀性陳舊性心肌梗死的意義，且與Q波相比有著更高的敏感性和陰性預測值。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)fQRS波不僅可見于心肌梗死患者，同樣也可出現(xiàn)在心絞痛、心肌缺血、確診或可疑冠心病、高血壓左心室肥厚等患者的心電圖中，我們認為平靜心電圖中fQRS波的出現(xiàn)同局部區(qū)域性的心肌缺血所造成的電生理改變有關。我們推測碎片狀QRS波群的出現(xiàn)或許是提示心肌缺血存在的一種新

2、的有用標志。為了驗證這一假說，我們做相關研究分析。 臨床工作中我們早期較傾向于使用非侵入性的方法來診斷冠心病心肌缺血，它們包括：常規(guī)12導聯(lián)平靜心電圖(ECG)、平板運動試驗、心臟彩色多普勒超聲心動圖(UCG)、24h動態(tài)心電圖(DCG)以及一些生化指標等，它們均能在一定程度上反映并提示心肌缺血。尤其常規(guī)12導聯(lián)平靜心電圖，它歷史悠久，檢查方便，經濟，無創(chuàng)傷，可隨時多次重復檢查，且檢測導聯(lián)多，是發(fā)現(xiàn)心肌缺血的重要手段，是目前臨床

3、工作中最常用的方法，但ST-T段的分析診斷心肌缺血的敏感性和特異性均較低，為此需要與其他各種輔助檢查綜合分析來評估心肌缺血的存在。 方法和對象： 回顧性調查研究1000份心電圖和200名患者。 一、研究對象：第一步，隨機抽取1000份南方醫(yī)院心血管內科門診或住院患者的12導聯(lián)平靜心電圖，排除存在典型束支傳導阻滯或起搏心律的共61份心電圖(其中不完全性右束支傳導阻滯22份，完全性右束支傳導阻滯17份，左前分支傳導阻

4、滯9份，完全性左束支傳導阻滯5份，起搏心律8份)。剩余939份心電圖，即939名患者，作為我們的研究對象。按照其心電圖中是否存在fQRS波將這939名患者分成兩組，并研究兩組人群在性別、年齡、心血管事件發(fā)生情況等方面有無差異，其差異是否具有統(tǒng)計學意義等。第二步，隨機選取我院心血管內科同時接受平板運動試驗、選擇性冠狀動脈造影檢查(CAG)的患者200名(有心肌梗死病史、存在高血壓左心室肥厚、心電圖存在上述傳導阻滯的患者直接排除研究之外)。

5、分別以平板運動試驗陽性、CAG陽性、平板運動或CAG結果任一陽性為診斷冠心病心肌缺血的標準，并依此來評估fQRS波在診斷冠心病心肌缺血方面的價值。 二、診斷標準 (一)、心電圖檢查：所有入選病例均獲取常規(guī)12導聯(lián)平靜心電圖(GE.Marquette；Mac5000；filterrange，0.16to100Hz；走紙速度為25mm/s；標準電壓為10mm/mv)，在QRS波群時限<120ms，且在≥1個連續(xù)導聯(lián)中，對應于

6、主要的冠狀動脈供血區(qū)域，出現(xiàn)附加的R波(R’)或在S波的底部出現(xiàn)頓挫，或者出現(xiàn)>1R’的不規(guī)則QRS波形等，這些不規(guī)則的QRS波群統(tǒng)稱為碎片狀QRS波群(fQRS)(如上圖所示)。典型的束支傳導阻滯(QRS時限≥120ms)、室內傳導阻滯、不完全右束支傳導阻滯、起搏心律等在我們本次研究中被排除在外。V1～V5導聯(lián)中出現(xiàn)fQRS波提示前壁或者前降支供血區(qū)域心肌缺血；I、aVL、V5、V6導聯(lián)中出現(xiàn)fQRS波提示側壁或者回旋支支配區(qū)域心肌缺

7、血；II、III、aVF導聯(lián)中出現(xiàn)fQRS波提示下壁或者右冠狀動脈支配區(qū)域的心肌缺血。所有心電圖由兩名經驗醫(yī)師在不知道對象臨床資料的前提下閱片，心電圖一致性為99.5％。 (二)、選擇性冠狀動脈造影檢查：采用德國西門子AXIOMArtisdTA血管造影系統(tǒng)，行冠狀動脈造影，記錄冠狀動脈情況。采用Judkins法，行股動脈穿刺，插入Judkins左、右冠脈造影導管，分別行左、右冠脈造影。投照體位以常規(guī)體位及根據(jù)造影所見情況，選擇能

8、充分暴露病變段血管的最佳位置進行。冠狀動脈狹窄的嚴重程度用其內徑縮小的百分比來表示，其內徑狹窄程度≥50％被認為血管存在有意義的病變，其內徑狹窄程度≥75％被認為冠狀動脈病變顯著，或存在多支血管病變，可確診冠心病。 (三)、平板運動試驗：采用西門子MEGACART運動心電圖機，與之相配套的運動平板是美國BURDICK公司出產的T600。平板運動試驗是診斷冠心病心肌缺血常用的無創(chuàng)性檢查，平板運動試驗基本原理是通過運動增加心臟負荷，

9、增加心肌耗氧量以揭示冠脈灌注不足的表現(xiàn)，從而輔助診斷冠心病。其陽性標準判斷：①運動中或運動后出現(xiàn)典型心絞痛。②以R波為主的導聯(lián)運動中或運動后出現(xiàn)ST段水平或下斜型下移>0.1mV，持續(xù)時間2min以上。③除aWR導聯(lián)外，運動中或運動后ST段弓背型上移>0.1mV。④運動中或運動后出現(xiàn)T波正?；Ｅ卸藴蕿樵璗波倒置的導聯(lián)出現(xiàn)T波直立，振幅達1.5mm以上。⑤運動中或運動后出現(xiàn)室早、室速、束支傳導阻滯等心律失常。 (四)、超聲心動

10、圖和平靜心電圖對左心室肥厚的定義標準：使用美國AcusonSequoia512彩色多普勒超聲現(xiàn)象儀，探頭頻率為2～4MHz。按國際心臟協(xié)會和WHO推薦方法，在胸骨旁左心室長軸切面獲得二尖瓣腱索水平的M型圖像，于舒張末期測量室間隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LVPWd)、左心室內徑(LVD)。根據(jù)美國超聲學會推薦，運用Devereux公式算出左室質量指數(shù)(LNMI)，LVMI(g/m2)={0.8×1.04[(IVSd+LVPWd+L

11、VD)3-LVD3]+0.6)/體表面積，以LVMI男性≥116g/m2，女性≥104g/m2作為左心室肥厚的診斷標準；平靜心電圖中，QRS波時間與(RaVL+SV3)的乘積>2440mm·ms(女性>2446mm·ms)或者(SV1+RV5/6)>38mm是被用來評估存在左心室肥厚的標準。在我們的研究中，超聲心動圖和平靜心電圖中任一結果達到上述標準，我們即認為患者存在高血壓左心室肥厚。 (五)、fQRS波診斷價值的評估：心肌缺

12、血即為患者存在典型心絞痛癥狀并且(或)同時有心肌缺血客觀證據(jù)的一種病理狀態(tài)。造成心肌缺血的原因有很多，如冠狀動脈狹窄或痙攣、心肌肥厚、心率增快等等，但臨床上我們最為關注的是由冠狀動脈狹窄引起的心肌缺血，即冠心病心肌缺血。臨床上診斷冠心病心肌缺血的方法有很多，最常用的也最有價值的一項無創(chuàng)性檢查即為平板運動試驗，但其假陽性率較高，尤其在女性患者，容易導致誤診；最具診斷價值的一項檢查即為選擇性冠狀動脈造影(CAG)，但其有創(chuàng)性及昂貴的價格，限

13、制了其早期及普遍使用。為了較好的客觀的評估fQRS波在診斷冠心病心肌缺血時的價值，我們將之同臨床上最常用也最有價值的這兩種方法比較，即分別以平板運動試驗陽性、CAG陽性、平板運動或CAG任一結果陽性為診斷冠心病心肌缺血的標準并依此來分別描述fQRS波診斷的敏感性、特異性、陰性預測值等指標。 三、統(tǒng)計分析：計量資料(年齡)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(-x±s)表示；兩組患者性別構成的比較采用兩樣本x2檢驗；兩組患者平均年齡的比較采用獨立樣

14、本t檢驗；兩組之間心血管疾病發(fā)生率的比較采用兩樣本x2檢驗。差異性檢驗水準為0.05(雙側)，P<0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計 結果： fQRS組和無fQRS組之間心血管疾病發(fā)生率的比較采用兩樣本x2檢驗，經檢驗，x2值為：136.101，P<0.001，即兩組人群心血管事件的發(fā)生率存在顯著性差異，fQRS波組中心絞痛的發(fā)生率為18.5％，無fQRS波組中心絞痛的發(fā)生率為6.7％；fQR

15、S波組中高血壓左心室肥厚(LVH)的發(fā)生率為34.7％，無fQRS波組中LVH的發(fā)生率為12.9％；fQRS波組中急性心肌梗死的發(fā)生率為7.2％，無fQRS波組中急性心肌梗死的發(fā)生率為4.5％；fQRS波組中陳舊性心肌梗死(OMI)的發(fā)生率為3.3％，無fQRS波組中OMI的發(fā)生率為2.0％；fQRS波組中相對正常的人群占35.2％，無fQRS波組中相對正常的人群占72.4％。 我們如以平板運動試驗陽性為診斷冠心病心肌缺血的標準

16、，那么，fQRS波診斷心肌缺血的敏感性為46.0％，特異性為68.0％，陰性預測值為94.9％；如以選擇性冠狀動脈造影(CAG)檢查陽性(即造影下冠狀動脈狹窄程度≥75％或存在多支血管病變)為診斷冠心病心肌缺血的標準，那么，fQRS波診斷心肌缺血的敏感性為55.4％，特異性為86.9％，陰性預測值為96.7％；如平板運動試驗和CAG兩項檢查結果任一陽性即認為存在心肌缺血，那么，fQRS波診斷心肌缺血的敏感性為45.1％，特異性為74.1

17、％，陰性預測值為95.3％。 結論： 第一步研究結果說明，心電圖中出現(xiàn)fQRS波的人群較之心電圖中無fQRS波的人群，其心絞痛、心肌梗死、左心室肥厚、無癥狀型冠心病等心血管事件的發(fā)生率顯著增高(P<0.001)，可知fQRS波的出現(xiàn)同心血管事件的發(fā)生是有一定關系的。fQRs波組心肌缺血的發(fā)生率顯著高于無fQRs波組，且我們知道高血壓左心室肥厚亦會導致心肌缺血，故fQRS波的出現(xiàn)同心肌缺血的存在是有一定關系的。 第

18、二步研究結果發(fā)現(xiàn)，fQRS波診斷心肌缺血的特異性和陰性預測值較高，尤其陰性預測值。說明fQRS的出現(xiàn)能夠預測心肌缺血的存在，而不存在fQRS波則意味著患者發(fā)生心肌缺血的可能性較小。fQRS波的出現(xiàn)可能提示心肌血液灌注和功能的異常，局限導聯(lián)fQRS的出現(xiàn)與局部區(qū)域性心肌缺血的存在相關。為平靜心電圖ST-T改變診斷冠心病心肌缺血提供了新的標準，是平板運動試驗和選擇性冠狀動脈造影的一項很好的補充性檢查，能夠更準確、更早的發(fā)現(xiàn)心肌缺血，及早干預