支氣管黏膜活檢聯(lián)合細(xì)菌定量培養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣患者下呼吸道耐藥菌臨床價(jià)值研究.pdf

1、目的:重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染居高不下,其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,病原菌最常見(jiàn)的是多耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌,而菌株致病狀態(tài)的判斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于臨床患者只能經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素,從而客觀上導(dǎo)致抗生素盲目使用,甚至造成抗生素濫用,間接增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。本課題擬針對(duì)我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)患者,制定納入/排除標(biāo)準(zhǔn),分析耐藥患者臨床特征,及對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣≥48h患者待病情相對(duì)平穩(wěn)時(shí)同步采集下呼吸

2、道分泌物行細(xì)菌定量培養(yǎng);纖支鏡支氣管內(nèi)膜活檢進(jìn)行病理學(xué)、致病菌及藥敏檢測(cè),探討組織病理聯(lián)合細(xì)菌定量培養(yǎng)對(duì)病原菌的檢出效能,進(jìn)而力爭(zhēng)對(duì)長(zhǎng)期帶機(jī)患者制定出致病菌與定植菌鑒定標(biāo)準(zhǔn),為減少不必要的抗生素應(yīng)用提供理論依據(jù)。
　　 方法:采用前瞻性對(duì)照研究,選擇2008.6～2009.10月入住我院RICU氣管插管或氣管切開(kāi)同時(shí)病原學(xué)提示存在多耐藥銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌的50例患者,分為感染組和定植組。記錄患者的一般情況,有無(wú)發(fā)生呼吸機(jī)

3、相關(guān)肺炎(VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)),及APACHEⅡ評(píng)分,CPIS評(píng)分及其他資料?；颊邫C(jī)械通氣5～14d內(nèi)病情相對(duì)平穩(wěn)時(shí)簽署知情同意書(shū)后行一次纖支鏡檢查,參看患者肺CT,選擇氣道炎癥明顯部位,纖支鏡下行保護(hù)性毛刷刷檢下呼吸道分泌物和活檢支氣管黏膜組織,標(biāo)本采集完立即分別放至裝有無(wú)菌生理鹽水1ml的勻漿管中,勻漿后制成原液,30min內(nèi)送至細(xì)菌室行定量培養(yǎng)。其中支氣管黏膜組織活檢2塊,另一塊放至裝有甲醛的無(wú)菌瓶中送至病理科,之

4、后觀察組織切片病理學(xué)改變并對(duì)各種炎性細(xì)胞計(jì)數(shù)(取5個(gè)高倍視野的均數(shù)即平均每個(gè)高倍視野炎細(xì)胞計(jì)數(shù))。同時(shí)留取當(dāng)日經(jīng)氣管插管吸取采集的痰液標(biāo)本,做參照。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,并進(jìn)行t檢驗(yàn):計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn),采用SPSS11.0版統(tǒng)計(jì)軟件,p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:1感染組23例,定植組27例,臨床特征分析結(jié)果顯示,兩組患者在有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、尿管留置時(shí)間、疾病構(gòu)成等方面差異具

5、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。耐藥菌出現(xiàn)前的抗生素使用情況分析,結(jié)果顯示感染組和定植組在頭孢西丁/頭孢美唑和美洛西林,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05),美洛西林等半合成青霉素使用史易發(fā)生定植,碳青霉烯類等抗菌素在引起耐藥菌的兩組患者中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。VAP發(fā)生率,定植組比感染組明顯偏低(分別為18.5％、47.8％),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.903.p＜0.05);但在病死率方面,定植組雖稍高于感染組,但差異無(wú)統(tǒng)

6、計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。
　　 2動(dòng)態(tài)CPIS評(píng)分(插管24h,插管5～7天,插管14d)結(jié)果顯示,感染組均高于定植組。但進(jìn)一步對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行t檢驗(yàn)分析等,結(jié)果顯示兩組患者CPIS評(píng)分只在插管14d時(shí),差異具有顯著性(p＜0.05)。
　　 3對(duì)兩組患者行支氣管黏膜活檢,結(jié)果顯示,感染組中檢出炎癥19例(82.6％),定植組為9例(33.3％),感染組檢出率明顯高于定植組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。同時(shí),細(xì)

7、菌定量培養(yǎng),PSB以1×103 CFU/ml為陽(yáng)性截?cái)帱c(diǎn),感染組、定植組陽(yáng)性率分別為55.6％、25.0％,感染組陽(yáng)性率明顯高于定植組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.748.p=0.017＜0.05)。最后組織活檢聯(lián)合定量培養(yǎng),結(jié)果發(fā)現(xiàn)感染組診斷陽(yáng)性率高達(dá)91.3％,遠(yuǎn)高于定植組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。
　　 4觀察組織病理學(xué)形態(tài)并對(duì)各種炎性細(xì)胞計(jì)數(shù),結(jié)果顯示,感染組中提示炎癥的患者氣道呈現(xiàn)典型的病理學(xué)改變,部分定

8、植組中病理雖提示炎癥但無(wú)典型病理學(xué)改變。進(jìn)一步分析,感染組(炎癥)和定植組(炎癥)相比,感染組在炎細(xì)胞總數(shù)(41個(gè)/HPF)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)方面明顯高于定植組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。與定植組(未見(jiàn)炎癥)相比,感染組(炎癥)在嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和炎細(xì)胞總數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05),而定植組(炎癥)與定植組(未見(jiàn)炎癥)在各種炎細(xì)胞及細(xì)胞總數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 5各方法診斷效能評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,組織

9、病理與定量培養(yǎng)相聯(lián)合,結(jié)果發(fā)現(xiàn)靈敏度和特異度是最高的(70.0％,90.0％),且假陽(yáng)性率和假陰性率均偏低,其診斷準(zhǔn)確性最高(約登指數(shù)為0.6),優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用組織病理或定量培養(yǎng)等方法,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。
　　 6病原菌耐藥檢測(cè),結(jié)果顯示共檢出銅綠假單胞菌25株,鮑曼不動(dòng)桿菌34株,每類菌種均表現(xiàn)出定植菌的耐藥率顯著高于感染組,并且對(duì)于同類抗菌藥物(除了米諾環(huán)素),鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率均高于銅綠假單胞菌。

10、>　　 結(jié)論:本課題初步研究顯示支氣管黏膜組織病理活檢聯(lián)合細(xì)菌定量培養(yǎng),在鑒別耐藥定植菌/感染菌方面具有可行性,且優(yōu)于臨床上常用的細(xì)菌定量法,但限于該操作要求較高、需要醫(yī)師操作人員熟練及患者耐受情況等,能否能進(jìn)一步推廣,有待大樣本深入研究。本研究還發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及尿管留置時(shí)間延長(zhǎng)等均為定植菌高危因素,臨床中有必要加強(qiáng)預(yù)防,從而減少定植菌的發(fā)生。同時(shí),我院RICU患者普遍存在多耐藥及交叉耐藥現(xiàn)象,有必要深入探討其耐