PSB細菌定量培養(yǎng)聯(lián)合支氣管黏膜活檢對MV患者下呼吸道耐藥菌臨床價值研究.pdf

1、目的:通過對RICU行氣管插管或氣管切開病人下呼吸道分泌物細菌定量培養(yǎng)和支氣管黏膜活檢,探討保護性毛刷細菌定量培養(yǎng)聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢對機械通氣患者下呼吸道耐藥菌定植與感染的判斷價值;同時分析多耐藥菌感染組與定植組部分臨床常用指標(biāo)的差異,為臨床合理治療及預(yù)防多耐藥菌產(chǎn)生提供一定的科學(xué)依據(jù)。
　　 方法:選取2010.5-2011.3入住我院RICU行氣管插管或氣管切開,機械通氣時間≥48h且下呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果提示

2、有多藥耐藥[3]銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿菌生長的患者,采用前瞻性隊列研究,依據(jù)患者臨床感染癥狀、實驗室檢查結(jié)果及對抗生素治療的反應(yīng)綜合分析,分為定植組和感染組。患者病情平穩(wěn)允許接受支氣管鏡檢查時,簽署知情同意書后,結(jié)合患者CT,選擇兩個炎癥明顯的不同部位分別行保護性毛刷刷檢及經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢。活檢組織進行組織病理學(xué)檢查,采用HE染色法,分別記錄兩組活檢組織是否存在炎癥;通過保護性毛刷刷檢的下呼吸道分泌物行細菌定量培養(yǎng),細菌定量培養(yǎng)閾值

3、設(shè)定為1×103CFU/ml,按標(biāo)準(zhǔn)微生物學(xué)方法鑒定,并進行KB紙片法藥敏試驗,分析并比較兩種方法單項及聯(lián)合診斷多耐藥菌感染或定植的敏感性及特異性。同時記錄入選患者的一般情況、基礎(chǔ)疾病、抗生素應(yīng)用史、血氣分析結(jié)果、不同階段(建立人工氣道時及檢出MDR菌時)APACHEII評分、機械通氣時間、有無發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎、建立人工氣道后首次檢出MDR菌時間及預(yù)后等資料,分析并比較上述資料在兩組患者MDR菌檢出時對評價感染與定植的意義。
　

4、　 結(jié)果:(1)研究期間共有47例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn),其中感染組22例,定植組25例,兩組各有17例患者為混合感染。感染組經(jīng)纖支鏡保護性毛刷刷檢物細菌定量培養(yǎng)檢出26株耐藥菌,定植組檢出29株。兩組中均有患者同時檢出所研究的兩種多耐藥菌。兩組患者在機械通氣時間、ICU住院時間、建立人工氣道后首次檢出MDR菌時間等方面定植組要高于感染組,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。(2)兩組患者在檢出MDR菌之前,定植組和感染組分別有22.7％

5、和42.9％的患者應(yīng)用了升階梯治療方案,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者中僅有感染組1例患者應(yīng)用了降階梯治療。兩組檢出MDR菌后,繼續(xù)應(yīng)用抗生素的天數(shù)無差異。(3)定植組應(yīng)用機械通氣過程中有5例發(fā)生VAP,感染組有10例,兩組相比,定植組VAP的發(fā)生率明顯偏低(分別為20.0％、45.5％),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),兩組預(yù)后差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。(4)建立人工氣道后首次MDR菌檢出時間,定植組為15±15d,感染組為7±8d,定植

6、組出現(xiàn)MDR菌明顯較感染組晚,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨人工氣道建立時間的延長,檢出MDR菌累計患者例數(shù)逐漸增加,至建立人工氣道14天時,至建立人工氣道14天時,已經(jīng)有32例患者檢出MDR菌,占總檢出例數(shù)的76.2％。此后,檢出MDR菌累計患者例數(shù)增加速率減緩。(5)定植組建立人工氣道時APACHEII評分為19.76±5.72,MDR.菌產(chǎn)生時APACHE II評分為16.00±4.97,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)

7、;但感染組在上述兩個時間點APACHE II評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義;MDR菌檢出時,感染組APACHE II評分高于定植組,分別為19.77±6.30和16.00±4.97,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)。(6)支氣管黏膜活檢,感染組中檢出炎癥18例(81.8％),定植組為6例(24.0％),感染組炎癥檢出率明顯高于定植組(P＜0.05);保護性毛刷細菌定量培養(yǎng),感染組陽性率明顯高于定植組(分別為72.7％,28.0％,P=0.0

8、02);感染組支氣管黏膜活檢多數(shù)患者呈典型的病理學(xué)改變,感染組炎性細胞總數(shù)顯著高于定植組。(7)支氣管黏膜活檢組織病理聯(lián)合保護性毛刷細菌定量培養(yǎng),靈敏度優(yōu)于單獨保護性毛刷細菌定量培養(yǎng)(81.8％vs72.7％),且聯(lián)合診斷特異度并沒有下降(均為72.0％)。
　　 結(jié)論:(1)為減少細菌定植及MDR菌的產(chǎn)生,應(yīng)盡量減少機械通氣時間,縮短ICU住院時間及合理使用抗生素。(2)當(dāng)患者檢出MDR菌時,患者的整體健康狀況越差,MDR菌為