直腸癌系膜區(qū)域轉移與微轉移的研究.pdf

1、【背景和目的】直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，根治性手術是其首選治療方法。近百年來，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(Abdomino-perinealresection，APR)和經(jīng)腹前切除術(Anteriorresection，AR)成為治療的金標準。目前研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術方式多為層次欠清的手指鈍性分離和鉗夾離斷結扎，導致直腸系膜切除不足，腫瘤部分殘留于病人盆腔內，是引起術后復發(fā)的主要原因。既往研究致力于尋找直腸系膜內癌灶與腫瘤惡性程度之間的關系，

2、然而，對不同臨床分期、不同分化程度、不同直腸部位腫瘤系膜內癌灶分布規(guī)律的研究仍然缺乏，無法使術者明確不同區(qū)域直腸系膜殘留所致的危害，不能為直腸癌手術方式的合理選擇提供客觀的腫瘤病理學依據(jù)。我們設想從直腸的冠狀面、矢狀面、額狀面(X、Y、Z三軸)全面系統(tǒng)地研究直腸系膜內癌灶，探索其在直腸系膜遠端、徑向及環(huán)周切緣的解剖學分布方式及規(guī)律，并觀察腫瘤轉移灶與原發(fā)腫瘤位置的關系。運用大組織切片，能夠全面觀察直腸及其周圍系膜內癌播散、轉移情況，為實

3、現(xiàn)本研究目的奠定了方法學基礎。 另一方面，全直腸系膜切除術應用于臨床己逾20年，成為歐美國家施行直腸癌手術的基本原則，但我國大部分外科醫(yī)生仍沿用傳統(tǒng)術式；即使施行全直腸系膜切除術的醫(yī)生，也存在對該原則理解不深、操作不規(guī)范等情況。因此，研究直腸系膜內癌灶，還有助于闡明完整切除直腸系膜的意義和必要性，從而推動該術式在臨床工作中的應用。 此外，一些研究著眼于直腸癌最主要的轉移途徑，研究了淋巴結癌轉移規(guī)律，提出根據(jù)其受累狀況判斷

4、患者預后，同時證實腫瘤轉移灶檢出率隨淋巴結檢獲數(shù)目的增加而增加。我們擬聯(lián)合運用大組織切片技術與組織芯片方法研究直腸系膜淋巴結，探尋腫瘤細胞微轉移與腫瘤病理學特征之間的聯(lián)系。 【方法】實驗第一部分，選取四川大學華西醫(yī)院普外科2001年10月至2002年1月62例直腸癌全直腸系膜切除手術標本。標本固定過程注意保持直腸系膜生理形態(tài)，橫向取材，制作大組織切片，HE染色，顯微鏡觀察。觀察記錄包括原發(fā)腫瘤病理特征、浸潤深度、淋巴結轉移情況，

5、并評價遠端系膜及環(huán)周切緣。根據(jù)觀察到的直腸系膜形態(tài)，將其劃分為左、后、右三個區(qū)及內、中、外三帶，并據(jù)此對每一癌灶進行定位，研究分布規(guī)律。凡在距離手術切緣1mm的直腸系膜內觀察到腫瘤細胞，該病例判為環(huán)周切緣癌浸潤(CMI)；手術切緣處觀察到腫瘤細胞的病例，判別為真陽性切緣(RPM)。 實驗第二部分，納入前部分實驗后31例連續(xù)手術標本，標記所有大組織切片上未查見癌轉移的淋巴結，相應石蠟包埋塊上定位，運用組織芯片技術轉移到己作孔的受體

6、石蠟塊。組織芯片行HE染色、免疫組化(CK20標記)分析，檢測腫瘤細胞微轉移，實驗結果與大組織切片觀察記錄合并分析。 【結果】實驗第一部分，62例手術標本中，37例檢獲到直腸系膜內癌灶，共計349處。位于直腸系膜左、后、右區(qū)的癌灶分別占總數(shù)20.6％(72)，48.7％(170)及30.7％(107)；按照分帶，63(18.1％)，171(49％)，115(33％)枚癌灶分別位于直腸系膜內、中、外帶。原發(fā)腫瘤主要位于直腸壁一側(

7、左或右)的標本，38.5％癌灶位于腫瘤同側直腸系膜內，11.9％位于對側系膜，兩者有統(tǒng)計學差異。直腸后壁腫瘤，53.3％的癌灶位于系膜后區(qū)。6例標本證實存在遠端直腸系膜內癌播散，播散距離1～3.5cm。遠端系膜內癌播散率隨TNM分期升高而增加(p＜0.05)，而與腫瘤位置、分化程度無明顯關系。23例標本證實存在環(huán)周切緣癌浸潤，其中8例觀察到真陽性切緣。環(huán)周切緣癌浸潤發(fā)生率隨腫瘤分化程度降低而增加，不同分化程度腫瘤間CMI發(fā)生率差別具有顯

8、著性(p＜0.05)。不同浸潤深度的腫瘤(Tstage)之間，淋巴結轉移狀況(Nstage)差異顯著(p＜0.001)。 實驗第二部分，31例標本共檢獲淋巴結972枚，其中癌轉移淋巴結148枚，無癌淋巴結844枚，每例標本平均檢獲31.4枚。淋巴結轉移率與腫瘤浸潤深度T(r=0.558，p=0.001)正相關，與腫瘤分化程度負相關(r=-0.426，p=0.017)。直腸系膜左、右、后區(qū)內分別檢獲癌轉移淋巴結32、25和71枚，

9、其中后區(qū)癌轉移淋巴結占總數(shù)的55.5％(71/128)；涉及分帶，直腸系膜內、中、外帶檢獲的癌轉移淋巴結數(shù)目分別是26、62和40枚，其中外帶淋巴結占總數(shù)的31.2％(40/128)。Logistic回歸分析未能證實原發(fā)腫瘤位置、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移情況與環(huán)周切緣癌浸潤的發(fā)生存在關系。組織芯片免疫組化分析，9例標本淋巴結內查見腫瘤細胞微轉移，微轉移發(fā)生與腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移情況無明顯關系(p＞0.05)，但隨腫瘤分

10、化程度降低，微轉移發(fā)生率有升高趨勢(p=0.06)。 【結論】①大組織切片全面展示了直腸及其周圍系膜內癌灶，提高了淋巴結檢獲率，是適用于直腸癌研究的病理學方法；②運用組織芯片技術，能集中分析大量淋巴結標本，檢出腫瘤細胞微轉移灶，是詳盡研究直腸癌淋巴結轉移規(guī)律的病理學方法之一；③直腸癌系膜內癌播散、轉移發(fā)生率高，系膜外帶、腫瘤同側有多量癌灶分布，直腸系膜切除不完整，盆臟筋膜完整性破壞，導致術后腫瘤盆腔局部殘留可能增大，可能是引起局