tme,直腸癌全系膜切除術(shù)

1、直 腸 系 膜 全 切 除（Total mesorectal excision,TME）,直腸癌治療的目標(biāo),提高直腸癌手術(shù)后長(zhǎng)期生存率降低局部復(fù)發(fā)提高術(shù)后生活質(zhì)量,直腸癌外科治療進(jìn)展,1908年，Miles—中、低位直腸癌經(jīng)典手 術(shù) APR30年代出現(xiàn)各種形式保肛手術(shù)60年代吻合器的發(fā)明使保肛在技術(shù)上成為可能手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率居高不下80年代提

2、出側(cè)方淋巴結(jié)清掃仍不能有效降低局部復(fù)發(fā)率，而且生活質(zhì)量差,直腸癌外科治療進(jìn)展,1982年，Heald首次提出 ——TME— 局部復(fù)發(fā)率 ——首次將此技術(shù)理論化 ——證實(shí)降低局部復(fù)發(fā)的可行性和有效性,,,非TME12-20%,TME4%,TME相關(guān)應(yīng)用解剖,直腸系膜 腸系膜：兩層腹膜包裹供給腸管血管、 淋巴管、神經(jīng)、脂肪 直腸是

3、有系膜的：完整筋膜包裹血管、 淋巴管、神經(jīng)、脂肪,TME相關(guān)應(yīng)用解剖,盆筋膜直腸系膜后方——直腸固有筋膜骶 骨 前 方 ——骶前筋膜（Denonvillier’s） 內(nèi)含：上腹下神經(jīng)——下腹下神經(jīng)（交感） 骶骨側(cè)孔——盆腔神經(jīng)（副交感）

4、二層筋膜在第4骶骨水平匯合-----骶骨直腸韌帶在直腸二側(cè)匯合——覆蓋于直腸中動(dòng)脈、表面,TME相關(guān)應(yīng)用解剖,盆筋膜直腸前方：（又稱）Waldeyer’s筋膜 男：直腸與精囊腺、前列腺和尿道之間 女：直腸與子宮頸和陰道之間直腸側(cè)方：覆蓋于直腸中動(dòng)脈與后方筋 膜形成直腸側(cè)韌帶,Total mes

5、orectal excision全直腸系膜切除術(shù),TME手術(shù)要點(diǎn),直腸后方：直視下沿骶前筋膜與直腸固有筋膜之間銳性分離；保護(hù)盆腔神經(jīng)及盆腔神經(jīng)叢；切除標(biāo)本的盆腔臟層筋膜完整無(wú)損；中低位直腸癌不論腫瘤遠(yuǎn)端的腸壁切除多少，其遠(yuǎn)端系膜應(yīng)完全切除（超過(guò)骶骨直腸韌帶，達(dá)肛提肌表面水平）,TME手術(shù)要點(diǎn),高位直腸癌遠(yuǎn)端直腸系膜切除在腫瘤下方>5cm;直腸側(cè)方應(yīng)在側(cè)韌帶根部切斷；直腸近端系膜在腸系膜下動(dòng)脈距離腹主動(dòng)脈1cm處切斷。,

6、Surgical treatment of rectal cancerTotal mesorectum excision全直腸系膜切除術(shù),from Heald & Goligher,Surgical treatment of rectal cancerHigh mesorectum excision直腸系膜高位切除術(shù),from Heald & Goligher,TME與傳統(tǒng)手術(shù)方式的區(qū)別,避免鈍性分離，直腸固

7、有筋膜撕裂，使腫瘤細(xì)胞脫落，形成種植性復(fù)發(fā)；盆腔神經(jīng)叢損傷，導(dǎo)致術(shù)后性功能和排尿功能障礙；系膜切斷與腸壁同一水平，使轉(zhuǎn)移灶殘留。,直腸癌向遠(yuǎn)端的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,1910年，Handley，直腸癌沿腸壁向遠(yuǎn)端擴(kuò)散可達(dá)5cm——切除5cm標(biāo)準(zhǔn)近年研究，遠(yuǎn)端擴(kuò)散很少（4-10%>1cm）若>1cm，無(wú)論何種手術(shù)，預(yù)后都差（pollet et Nicholls:>1.5cm=no5y. Surival）直腸壁內(nèi)向遠(yuǎn)側(cè)轉(zhuǎn)移

8、局限于0.5cm以內(nèi)，遠(yuǎn)側(cè)系膜內(nèi)微小轉(zhuǎn)移，可以達(dá)4cm以下（Heald）,Surgical treatment of rectal cancerHigh mesorectum excision直腸系膜高位切除術(shù),from Heald & Goligher,Total mesorectal excision全直腸系膜切除術(shù),Quirke Lancet 1986; ii 996-9,Total mesorectal exci

9、sion全直腸系膜切除術(shù),Extension of cancer up to 5 cm below tumor in 20%,Scott Br J Surg 1995, 82 : 1031Hida J Am Coll Surg 1997, 184 : 584,TME技術(shù)對(duì)局部復(fù)發(fā)的影響,傳統(tǒng)手術(shù)，局部復(fù)發(fā)率10-30%Heald, n=152 遠(yuǎn)端切除 局部復(fù)發(fā)

10、 n=42 1cm 4(3.6%)Arbnam， 傳統(tǒng) 19%, TME 6%Mcfarlane, 傳統(tǒng)+放療 +化療 TME 21% 13.5% 5%,TME技術(shù)對(duì)局部復(fù)發(fā)的影響,Aitken,

11、 n=64 dixon miles 局部復(fù)發(fā) 52 12 0Carvalho, n=51 26 20 1(1.4%),Surgical treatment of rectal cancer T

12、otal mesorectal excision – Results全直腸系膜切除術(shù) －－ 結(jié)果,nstage LR survival ( 5 years)HEALD (1998)405II-III3% 80%ENKER (1995)246II-III7% 74%LAVERY (1997)666I-II-III10% 76%ZAHEER (1998)51

13、4I-II-III7% 65%HAVENGA (1999)1411I-II-III9% 75%,Surgical treatment of rectal cancer Genito-urinary function泌 尿 生 殖 功 能,Function after TME Havenga 1996M60years F(n=45)(n=37)(n=54)sexual fu

14、nctionnormal 80%35%60%erectile dysfunction11%30%orgasms96%76%91%pain during intercourse29%urinary function :incontinence0%0%increased frequency16%20%difficulty to void12%1

15、0%,影響術(shù)后局部復(fù)發(fā)的因素,Reynolds, TME標(biāo)本包膜切緣 (+) 40% (-) 3-8%Enker, TME，APR LN(+) 15-21%， LN(-)