早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與因素關(guān)系的臨床研究.pdf

1、背景：1962年日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)確定了早期胃癌(earlygastriccancer，EGC)的定義：癌灶僅限于黏膜層或黏膜下層的胃癌，無論病灶大小及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌也曾被冠以“淺表性胃癌”命名，后國際上通用日本制定的標(biāo)準(zhǔn)。胃癌的全球年發(fā)病率約為17.6/10萬，居惡性腫瘤的首位(10.5％)。我國1973～1975年惡性腫瘤死亡回顧調(diào)查，胃癌的調(diào)整死亡率為5.41/10萬，每年有16萬～20萬人死于胃癌，占惡性腫瘤死亡的23.

2、03％，胃癌的死亡率占第1位。雖然少數(shù)地區(qū)有所下降，但總的趨勢仍略有上升。近半個(gè)世紀(jì)以來，胃癌的研究有了很大的進(jìn)展。由于普查和監(jiān)測工作的開展，以及纖維胃鏡、電子胃鏡、超聲胃鏡、X線雙對比造影等診斷方法的推廣應(yīng)用，早期胃癌患者的發(fā)現(xiàn)率和診斷率有明顯增加，治療水平有顯著提高。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，早期胃癌發(fā)展時(shí)間較長，這使得早期胃癌的發(fā)現(xiàn)和診斷有了可能。
　　 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移方式，同樣也是評價(jià)預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)之一。胃黏

3、膜層毛細(xì)血管網(wǎng)周圍有豐富的毛細(xì)淋巴管網(wǎng)，與固有膜深層的毛細(xì)淋巴管相連，并進(jìn)入黏膜下層，在血管叢之間再次吻合成淋巴管網(wǎng)。此層的淋巴管開始出現(xiàn)瓣膜。黏膜下層淋巴管網(wǎng)再匯集成淋巴管，穿過肌層，同時(shí)接受肌層的小淋巴管，最后到漿膜下再匯集成漿膜下淋巴管網(wǎng)，再至漿膜層，然后離開胃壁隨動(dòng)脈走行，匯向胃周圍的局部淋巴結(jié)。在胃壁各層淋巴管網(wǎng)中，黏膜下層內(nèi)的淋巴管吻合廣泛，形成很密集的叢。因此，黏膜的局限性腫瘤可通過該層淋巴網(wǎng)擴(kuò)展至全胃。胃賁門端與食管黏膜

4、下層及肌層淋巴管網(wǎng)有豐富的吻合，故成為胃黏膜腫瘤向食管播散并向縱隔轉(zhuǎn)移的途徑之一。由于與十二指腸黏膜下層淋巴管網(wǎng)吻合缺乏，通過黏膜下層淋巴管網(wǎng)向十二指腸播散的可能較少，但可通過胃和十二指腸漿膜下的淋巴管吻合網(wǎng)向十二指腸擴(kuò)散。
　　 目前，對于早期胃癌治療主要采用外科手術(shù)方式，而其中又以根治Ⅰ、根治Ⅱ(D1、D2)為最主要的淋巴結(jié)清掃方式。國內(nèi)報(bào)道早期胃癌的5年生存率可達(dá)95％，分析其主要原因?yàn)椋孩偈中g(shù)方式改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)提高；②掌

5、握生物學(xué)行為施行合理的根治性切除；③早、中期胃癌患者增加。對部分早期胃癌患者的根治，應(yīng)用內(nèi)鏡治療和腹腔鏡輔助下手術(shù)治療，也是近年來治療研究的一項(xiàng)重要進(jìn)展。
　　 內(nèi)鏡切除術(shù)，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)，因其具有創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，疼痛輕微，并能有效縮短住院周期，提高術(shù)后生活質(zhì)量等諸多優(yōu)勢，目前已越來越多地運(yùn)用在早期胃癌的治療當(dāng)中。然而以往的研究雖給出了內(nèi)鏡切除術(shù)的絕對適應(yīng)癥，但對于諸如ESD治療早

6、期胃癌的擴(kuò)大適應(yīng)癥方面因缺乏長期預(yù)后的臨床相關(guān)證據(jù)，仍然處于臨床試驗(yàn)階段。目前尚無準(zhǔn)確評估早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的方法，而淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移又是決定早期胃癌治療方式及預(yù)后判斷的重要因素。
　　 本研究通過回顧性分析我科室早期胃癌病人的臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，探討早期胃癌更為合理的診療流程。早期胃癌多無臨床癥狀和體征，但也有癥狀和體征與分期不成比例的個(gè)案，有的癥狀和體征易與其他胃部疾病或癌前病變的癥狀體征相混淆，需要作進(jìn)一步

7、檢查鑒別，這無論是對患者和醫(yī)師都是非常重要的概念。因此，通過合理的入院診療流程，可針對不同病人選擇合適的治療方式，最終讓早期胃癌病人受益。
　　 目的：通過回顧性分析我科室早期胃癌手術(shù)患者的臨床病理資料，探討早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理因素的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)的規(guī)律。為早期胃癌患者的診療制定流程，為選擇合理治療方案提供參考。
　　 方法：選擇2005年10月至2011年10月間我科室收治手術(shù)共計(jì)271例EGC病

8、人。研究指標(biāo)包括性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小(cm)、大體類型、病理學(xué)分類及浸潤深度。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS15.0處理，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與各臨床病理特征關(guān)系的單因素分析采用卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用二分類非條件Logistic回歸分析(P<0.05)。將所得具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。
　　 結(jié)果：腫瘤≥3cm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)與同等條件下總病例數(shù)之比)為42.2％，明顯高于其他分組(P<0.

9、01)；未分化型腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21.6％，明顯高于分化型腫瘤的10.2％(P<0.05)；浸潤黏膜下層的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為32.7％，明顯高于浸潤黏膜層的4.3％(P<0.01)。多因素Logistic回歸分析顯示，影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素包括腫瘤大小、病理學(xué)分類、浸潤深度。腫瘤大小，每增加1個(gè)等級發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)性是前一級別的4.392倍(95％CI：2.438～7.911)；病理學(xué)分類方面，未分化型腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)性是分化

10、型的4.708倍(95％CI：1.915～11.572)；浸潤深度上，當(dāng)腫瘤浸潤至黏膜下層時(shí)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)性是浸潤至黏膜層的11.310倍(95％CI：4.377～29.227)。通過對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤浸潤至黏膜層時(shí)，對于<3.0cm且病理學(xué)分類為分化型的患者并未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；同樣在<2.0cm病理學(xué)分類為未分化型的患者中也未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而當(dāng)腫瘤浸潤至黏膜下層時(shí)，所有分類中均存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。