11-13+6周胎兒嚴(yán)重心臟畸形產(chǎn)前超聲診斷研究.pdf

1、1.研究背景及課題來源
　　 先天性心臟病是胎兒時期最常見的畸形之一，僅次于神經(jīng)管缺陷，國內(nèi)文獻(xiàn)報道其總發(fā)病率為8.2‰，在活產(chǎn)兒中占6.7‰，在死嬰畸形中占168.8‰。復(fù)雜心臟畸形嚴(yán)重危害著胎兒的健康，給家庭和社會帶來了沉重的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。某些先心病在宮內(nèi)即可得到糾正，某些在出生后立即可進(jìn)行治療，某些是致死性畸形，發(fā)現(xiàn)后需立即處理。先心病形成復(fù)雜、種類繁多，如何在胎兒時期盡早盡快做出準(zhǔn)確診斷，對指導(dǎo)產(chǎn)婦是否繼續(xù)妊娠及產(chǎn)后臨

2、床處理具有重大意義，同時也是給產(chǎn)前診斷醫(yī)務(wù)工作者提出的新要求。心臟的胚胎發(fā)育，從最早期的原始心管到形成有四個腔室兩條大血管的心臟，孕11周時已完成了這一過程。11～13+6周胎兒已經(jīng)生長到了一定大小，心臟已經(jīng)分化形成，該孕周恰為通過檢查胎兒頸項透明層和鼻骨來篩查21三體等非整倍體染色體異常的孕周，如同時進(jìn)行結(jié)構(gòu)異常的篩查，不增加檢查次數(shù)和費用，而可以提前發(fā)現(xiàn)一些重大結(jié)構(gòu)畸形，減輕孕婦的心身痛苦。而且有文獻(xiàn)報道，在染色體正常的胎兒中，心臟

3、結(jié)構(gòu)畸形與NT增厚存在相關(guān)性。早孕期根據(jù)胎兒頸項透明層厚度來篩查非整倍體，已得到了廣泛應(yīng)用。尤其近年來隨著超聲儀器和超聲診斷技術(shù)的更新和發(fā)展以及產(chǎn)前診斷認(rèn)識水平的不斷提高，早孕期篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形已成為產(chǎn)前診斷領(lǐng)域的又一新挑戰(zhàn)，越來越受矚目。而心臟畸形發(fā)生率高，是胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查的難點，也是重點。
　　 國外文獻(xiàn)報道的早期妊娠期間診斷的心臟畸形有:左、右心發(fā)育不良綜合征，房室間隔缺損，大動脈轉(zhuǎn)位，肺動脈閉鎖，肺動脈瓣狹窄，單心房單

4、心室，法洛四聯(lián)癥，右室雙出口，左房異構(gòu)，心臟異位，大的室間隔缺損，三尖瓣下移畸形，肺動脈瓣缺如等。嚴(yán)重心臟畸形是指致死性心臟畸形或出生后1年內(nèi)必須接受手術(shù)或介入治療的先天性心臟畸形。產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷嚴(yán)重心臟畸形的重要意義在于指導(dǎo)臨床產(chǎn)前咨詢和圍產(chǎn)兒處理。如左心發(fā)育不良綜合征是高度致命性心臟畸形，25％的新生兒在出生后1周內(nèi)死亡，產(chǎn)前及時診斷對于圍產(chǎn)兒結(jié)局具有重大的意義。研究發(fā)現(xiàn)HLHS生后早期手術(shù)可使多數(shù)患兒免于死亡，包括心臟移植及Norw

5、ood修補術(shù)，所以此類胎兒通常應(yīng)選在三級醫(yī)院分娩，便于及時良好的圍產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)。
　　 在此背景下，本課題組成員于2008年10月至2011年12月間進(jìn)行了“十一五”國家科技支撐計劃——嚴(yán)重胎兒結(jié)構(gòu)異常影像學(xué)產(chǎn)前篩查和診斷新技術(shù)研究(2006BAI05A04)其中的部分研究。
　　 2.目的和意義
　　 “提高人口素質(zhì)”是我國的一項基本國策，生一個健康、可愛的孩子是每位準(zhǔn)媽媽及每個家庭的的美好心愿，阻止智障兒和嚴(yán)重畸

6、形兒的出生對于提高民族素質(zhì)至關(guān)重要。研究表明，大于80％的胎兒結(jié)構(gòu)畸形發(fā)生在12周前，因此，這個階段仔細(xì)觀察胎兒結(jié)構(gòu)能夠檢出胎兒已經(jīng)發(fā)生的畸形。隨著妊娠11～14周一站式胎兒染色體異常風(fēng)險評估篩查(one-step clinical assessment of risk，OSCAR)的開展以及高分辨率超聲的應(yīng)用，越來越多的胎兒嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形在早孕期被診斷，如體蒂異常、無腦兒、無葉全前腦、臍膨出、腹裂畸形、巨膀胱等，國外文獻(xiàn)報道早孕期診斷胎

7、兒畸形的敏感性從51％～61％不等。如果能夠把中孕期的結(jié)構(gòu)篩查提前到早孕期，使一些畸形或嚴(yán)重畸形在早孕期盡早明確診斷，在孕婦尚未感覺胎動，未建立深厚的母子感情的時段內(nèi)，讓孕婦及其家屬及時清楚了解妊娠結(jié)局，從而做出終止妊娠的決定，有利減輕孕婦心身痛苦。本研究通過前瞻性研究，研究早孕期即孕11～13+6周胎兒嚴(yán)重心臟畸形的早期診斷的可行性，探索出一套該時期診斷胎兒嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)畸形的方法技巧和規(guī)范，并可評估其診斷的可行性、準(zhǔn)確性、特異性和敏感

8、性，期望此研究為妊娠早期胎兒畸形的超聲篩查提供更多的理論依據(jù)和臨床應(yīng)用的技術(shù)支持。
　　 3.研究方法
　　 對孕11～13+6周來我院行胎兒頸項透明層檢查的胎兒心臟畸形高危和低危孕婦，嚴(yán)格按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，測量胎兒頭臀長、頸項透明層厚度，觀察胎兒鼻骨，獲取胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜并進(jìn)行分析，注意觀察靜脈導(dǎo)管頻譜有無a波反向或消失。運用側(cè)腦室橫狀切面、小腦水平冠狀切面、雙耳及雙眼眶水平冠狀面、鼻后三角冠狀切面

9、、雙唇冠狀切面評價胎兒顱腦及顏面部，運用肢體長軸冠狀切面觀察胎兒肢體結(jié)構(gòu)，運用四腔心切面和三血管氣管切面疊加彩色多普勒血流顯像觀察胎兒心臟，排除心臟嚴(yán)重畸形。
　　 胎兒NT測量方法:在胎兒自然姿勢下（不能過曲，亦不能過伸），取得胎兒標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面，放大圖像，只包括胎兒頭部及上胸部，顯示胎兒鼻骨，下頜呈一點狀強回聲，顯示丘腦、菱腦，聲束與胎兒頸部皮膚垂直，游標(biāo)尺的輕微移動只會使測量結(jié)果發(fā)生0.1mm的變化。選擇頸項透明層最厚處

10、測量，注意橫標(biāo)尺不應(yīng)放在頸部積水上，而應(yīng)放置在白線的邊界，直至兩者融合而橫標(biāo)尺不易被觀察到為止。測量三次，取最大值，并記錄。
　　 胎兒頭臀長測量方法:在胎兒自然姿勢下（不能過曲，亦不能過伸），取得胎兒標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面，顯示鼻骨和外生殖器，測量胎兒顱頂部到臀底部的最大距離。測量時不能包括胎兒肢體或卵黃囊。測量三次取平均值，并記錄。
　　 胎兒心臟檢查方法如下:此時期的心臟各結(jié)構(gòu)的觀察分析、評估測量檢查均需像測量NT一樣放

11、大圖像，心臟獲得胎兒標(biāo)準(zhǔn)腹圍切面后，探頭向胎兒頭側(cè)平移即橫切胸腔，獲得四腔心切面，在四腔心切面基礎(chǔ)上疊加彩色多普勒，觀察二、三尖瓣口血流情況，包括血流束粗細(xì)、位置、反流等，如:有無三尖瓣反流及是否單一房室瓣血流等;在獲得標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面的基礎(chǔ)上，探頭略向胎兒頭側(cè)偏移，即可獲得三血管氣管切面，疊加彩色多普勒以增強顯示效果，顯示滿意時呈“V”征，為主動脈弓和主肺動脈、動脈導(dǎo)管在主動脈弓峽部和動脈導(dǎo)管匯合處形成，二者血流方向應(yīng)一致。存儲動靜態(tài)圖

12、像以備日后回顧性分析。
　　 胎兒鼻骨超聲聲像圖特征:在胎兒正中矢狀切面上，使鼻骨圖像盡可能在圖像中呈水平線狀，此時可見三條清晰的回聲線，位于上方的線為皮膚回聲線，下方較粗且回聲較上面皮膚明顯增強者為鼻骨回聲，第三條線與皮膚幾乎相連但略高一些，則為鼻尖形成的短線。
　　 靜脈導(dǎo)管血流頻譜采集方法如下:選擇胎兒靜息狀態(tài)下進(jìn)行，獲取右腹部旁矢狀切面，同時顯示臍靜脈腹腔段、靜脈導(dǎo)管和胎兒心臟，圖像放大至胎兒胸腹部占據(jù)整個屏幕，

13、將取樣容積放置在靜脈導(dǎo)管入口處（血流彩色顯像最亮處），為避免臨近靜脈的干擾取樣不宜過大，取樣門設(shè)置為0.5～1.0mm，多普勒角度小于30°，低頻濾波(50～70Hz)便于觀察整個波形，高掃描速度(2～3cm/s)便于更好地觀察a波。a波反向或消失為靜脈導(dǎo)管頻譜異常。
　　 繪制不同孕周頭臀長與NT值的散點圖。根據(jù)不同頭臀長分為三組:第一組，頭臀長45～57mm;第二組，頭臀長58～70mm;第三組，頭臀長71～84mm。分別計

14、算3組胎兒四腔心切面和三血管氣管切面的顯示率，各組之間顯示率的比較用列聯(lián)表卡方檢驗。
　　 對于早孕期發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常的病例，建議行胎兒染色體檢查及中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查。終止妊娠者，引產(chǎn)后行胎兒尸體解剖檢查。繼續(xù)妊娠者，出生后行胎兒超聲心動圖檢查。
　　 4.結(jié)果
　　 4.1.心臟正常胎兒NT值與孕周的關(guān)系
　　 根據(jù)頭臀長與NT值的散點圖可以看出，11～13+6周NT值隨著孕周（頭臀長）的增長逐漸增

15、大，第95百分位數(shù)為2.6mm，第99百分位數(shù)為3.7mm。
　　 4.2.四腔心切面和三血管氣管切面的顯示情況
　　 11～13+6周四腔心切面和三血管氣管切面的顯示率是隨著孕齡增長不斷提高，11～11+6周（CRL45～57mm）、12～12+6周(CRL58～70mm)、13～13+6周（CRL71～84mm）四腔心切面的顯示率分別為90.5％、95.7％、95.9％，三血管氣管切面的顯示率分別為86.9％、93.

16、8％、94.2％。11～13+6周四腔心切面和三血管氣管切面的總顯示率分別為95.1％、92.5％。四腔心切面較三血管氣管切面容易顯示。
　　 4.3.11～13+6周心臟嚴(yán)重畸形檢出情況
　　 679例胎兒列入我們的研究，早孕期共診斷胎兒心臟畸形28例，漏診4例。早孕期胎兒嚴(yán)重心臟畸形的檢出率為87.25％，漏診率為12.75％。早孕期診斷的28例中有27例孕婦家屬在咨詢心臟外科后自愿放棄胎兒，予以終止妊娠，余下1例為

17、雙胎之一，早孕期診斷為大動脈畸形，中孕期診斷為心臟畸形為右室雙出口合并肺動脈嚴(yán)重狹窄，肺動脈發(fā)育不良，室間隔缺損，永存左上腔靜脈（雙上腔靜脈），足月順產(chǎn)。早孕期漏診的4例中2例（1例為法洛四聯(lián)癥，1例為鏡面右位主動脈弓、左位導(dǎo)管）中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查中明確診斷為心臟嚴(yán)重畸形后終止妊娠，2例（1例為法洛四聯(lián)癥，1例為主動脈弓縮窄、室間隔缺損、升主動脈發(fā)育不良）足月活產(chǎn)。
　　 4.4.漏診病例
　　 早孕期漏診心臟畸形4

18、例，均在中孕期產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查時明確診斷，包括2例法洛四聯(lián)癥，1例主動脈弓縮窄、室間隔缺損、升主動脈發(fā)育不良，1例鏡面右位主動脈弓、左位動脈導(dǎo)管。漏診的原因在于四腔心切面或（和）三血管氣管切面未能滿意顯示。
　　 4.5.11～13+6周心臟嚴(yán)重畸形超聲聲像圖特征
　　 早孕期診斷的28例心臟畸形在四腔心切面和/或三血管氣管切面均有不同異常超聲表現(xiàn)。四腔心切面和（或）三血管氣管切面異常是早孕期診斷心臟嚴(yán)重畸形的線索，這兩

19、個篩查切面發(fā)現(xiàn)異常后可試圖獲取其他切面輔助診斷和鑒別診斷，包括左右心室流出道切面、主動脈弓切面、動脈導(dǎo)管弓切面等。
　　 4.5.1.四腔心切面異常診斷的心臟畸形
　　 1.左右心比例失常:a.左心小于右心:左心發(fā)育不良，左心比例小，主動脈弓縮窄，左心發(fā)育不良綜合征;b.右心小于左心:右心發(fā)育不良，右心發(fā)育不良綜合征，右心增大;c.全心增大:主動脈瓣、肺動脈瓣缺如。彩色多普勒血流顯像可能顯示兩股房室瓣血流明顯不對稱，或一

20、側(cè)房室瓣血流束缺如。
　　 2.房室連接處的異常:單心房、單心室，單心室、房室間隔缺損、二尖瓣閉鎖（左心發(fā)育不良綜合征）、三尖瓣閉鎖（右心發(fā)育不良綜合征），彩色多普勒血流顯像可能顯示一股房室瓣血流位于心臟中央，從共同心房進(jìn)入共同心室;或僅顯示一側(cè)房室瓣血流，另一側(cè)房室瓣未見血流通過。
　　 3.室間隔連續(xù)性回聲中斷:完全性房室間隔缺損，彩色多普勒血流顯像顯示一股房室瓣血流位于心臟中央進(jìn)入左右心室，通常合并房室瓣反流，反流

21、束也位于中央，室間隔缺損。
　　 4.5.2.三血管氣管切面異常診斷的心臟畸形
　　 1.3VT切面疊加彩色多普勒顯示1根大血管:完全性大動脈轉(zhuǎn)位（圖3-4），大動脈異位，肺動脈閉鎖，左心發(fā)育不良綜合征，右室雙出口。
　　 2.3VT切面疊加彩色多普勒顯示2根大動脈血流束比例失調(diào):主動脈弓縮窄，主動脈弓發(fā)育不良，法洛四聯(lián)癥。
　　 3.主動脈弓位置異常:右位主動脈弓。
　　 4.主動脈瓣、肺動脈瓣

22、缺如:三血管切面(3VV)彩色多普勒顯示收縮期右心室內(nèi)血液射向肺動脈內(nèi)的五彩鑲嵌高速湍流，舒張期大量血液從肺動脈內(nèi)高速反流回右心室;左心室流出道疊加彩色多普勒顯示收縮期左心室內(nèi)血液射向主動脈內(nèi)的五彩鑲嵌高速湍流，舒張期大量血液從主動脈內(nèi)高速反流回左心室。
　　 4.6.心臟畸形與超聲軟指標(biāo)異常
　　 4.6.1.心臟畸形與NT增厚的關(guān)系
　　 11～13+6周無論胎兒染色體正常與否，以NT增厚來篩查胎兒心臟畸形，

23、敏感性為81.25％(26/32)，特異性為94.9％(614/647)，陽性預(yù)測值為44.07％(26/59)，陰性預(yù)測值為99％(614/620)。
　　 4.6.2.心臟畸形與靜脈導(dǎo)管血流頻譜的關(guān)系
　　 11～13+6周無論胎兒染色體正常與否，以靜脈導(dǎo)管a波反向或消失來篩查胎兒心臟畸形，敏感性為25％(8/32)，特異性為99.38％(643/647)，陽性預(yù)測值66.67％(8/12)，陰性預(yù)測值為96.4％(

24、643/667)。
　　 5.結(jié)論
　　 有胎兒超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師于孕11～13+6周期間在篩查非整倍體染色體異常軟指標(biāo)的同時，運用四腔心切面、三血管氣管切面疊加彩色多普勒血流顯像可以早期篩查是否存在嚴(yán)重胎兒心臟畸形。彩色多普勒顯像是早孕期心臟畸形篩查和診斷不可缺少的條件。有經(jīng)驗的胎兒超聲心動圖專家對于嚴(yán)重胎兒心臟畸形的診斷可以從中孕期提前至早孕期。聯(lián)合NT值、靜脈導(dǎo)管血流頻測定可進(jìn)一步篩查胎兒嚴(yán)重心臟畸形并染色體異常，