早孕期胎兒顏面部結(jié)構(gòu)畸形產(chǎn)前超聲診斷新技術(shù)研究.pdf

1、研究背景及課題來(lái)源
　　 早孕期（11～13+6周）超聲檢查于20世紀(jì)90年代初興起，最初用于篩查21-三體，然后擴(kuò)展至篩查13-三體、18-三體，經(jīng)過(guò)十多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)該時(shí)期超聲檢查能發(fā)現(xiàn)80％以上的胎兒畸形。早孕期超聲篩查使得絕大部分胎兒異常診斷時(shí)間提前，減少引產(chǎn)對(duì)孕婦生理及心理的影響，特別是在國(guó)外一些國(guó)家，避免了過(guò)大孕周引產(chǎn)受到倫理影響制約，因此早孕期超聲篩查成為產(chǎn)前超聲研究的重要方向。深圳市婦幼保健院于2006年

2、在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展早孕期（11～13+6周）胎兒畸形超聲篩查，并對(duì)該時(shí)期超聲檢查進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)范。主要內(nèi)容包括非整倍體畸形早孕期超聲篩查（胎兒NT值、鼻骨、靜脈導(dǎo)管），顱面部、心臟、肢體、腹壁等結(jié)構(gòu)畸形的篩查，旨在總結(jié)出一系列早孕期胎兒超聲檢查方法。在此背景下，筆者于2010年11月參與“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題“嚴(yán)重胎兒結(jié)構(gòu)異常影像學(xué)產(chǎn)前篩查和診斷新技術(shù)”(編號(hào):2006BAI05A04)的部分研究。
　　 研究目的和意義

3、r>　　 本研究探討側(cè)腦室水平橫切面尾側(cè)偏斜法在診斷胎兒顱面部畸形中的價(jià)值，總結(jié)胎兒顱面部正常結(jié)構(gòu)與畸形的聲像圖特點(diǎn)，為早孕期顏面部超聲檢查提供可靠的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和檢查規(guī)范。
　　 研究資料和方法.
　　 3.1資料來(lái)源:2010年11月至2011年12月底在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院超聲科進(jìn)行早孕期（11～13+6周）超聲檢查的孕婦，孕夫婦雙方均為中國(guó)本土居民。單胎或雙胎妊娠。檢查前對(duì)孕婦進(jìn)行詳細(xì)的填表式調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)

4、容包括父母基本資料及個(gè)人病史、本次妊娠記錄、既往生育史等。超聲提示嚴(yán)重畸形和（或）顏面部畸形的胎兒，告知父母胎兒預(yù)后，讓父母決定是否終止妊娠。對(duì)于引產(chǎn)胎兒，征得孕婦同意，行產(chǎn)后超聲檢查和（或）病理學(xué)檢查。對(duì)每一入組胎兒記錄孕期超聲檢查結(jié)果、染色體結(jié)果、出生后情況等。追蹤方式包括查閱病歷、電話隨訪等。
　　 3.2早孕期超聲檢查:所有檢查均嚴(yán)格按照英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，由獲得FMF頒發(fā)NT篩查資格認(rèn)證的兩位醫(yī)師進(jìn)行。使用Acus

5、onSequoia512型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為4.0～6.0MHz，對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查與測(cè)量后，用側(cè)腦室水平橫切面尾側(cè)偏斜法觀察胎兒顱腦及顏面部結(jié)構(gòu)，每一入組胎兒評(píng)估內(nèi)容還包括胸部、心臟、胃泡、膀胱、肝臟、臍動(dòng)脈、四肢等。記錄檢查時(shí)間，檢查者在檢查完畢后對(duì)所測(cè)數(shù)據(jù)及評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)填表。
　　 側(cè)腦室水平橫切面尾側(cè)偏斜法檢查早孕期胎兒顱面部結(jié)構(gòu):胎兒處于自然屈曲姿勢(shì)，獲得胎兒頸部透明層標(biāo)準(zhǔn)切面，旋轉(zhuǎn)探頭使聲束從胎

6、兒前額進(jìn)入，獲得胎兒雙側(cè)側(cè)腦室水平橫切面后，然后探頭位置不變，只是聲束平面自胎兒背側(cè)略向胎兒尾側(cè)偏轉(zhuǎn)，依次可顯示小腦、顱后窩池、雙眼、雙耳、鼻后三角、雙唇，且實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃查過(guò)程中，可清楚觀察到顱面部結(jié)構(gòu)的位置、形態(tài)、有無(wú)、大小等，從而對(duì)顱面部的主要結(jié)構(gòu)及相互關(guān)系作出全面的評(píng)價(jià)。
　　 (1)頸部透明層標(biāo)準(zhǔn)切面:探頭置于胎兒面部正前方，放大胎兒頭部及上胸部占據(jù)整個(gè)屏幕，清晰顯示面部輪廓曲線，強(qiáng)回聲鼻骨長(zhǎng)軸與其上層皮膚平行，鼻尖、上頜

7、骨、圓點(diǎn)狀下頜骨、丘腦、菱腦、條帶狀頸后透明層邊緣清晰。
　　 (2)側(cè)腦室水平橫切面:旋轉(zhuǎn)探頭使聲束平面從胎兒前額進(jìn)入，獲得胎兒雙側(cè)側(cè)腦室水平橫切面，顱骨強(qiáng)回聲環(huán)呈橢圓形，腦中線把左、右大腦半球分開(kāi)，側(cè)腦室被強(qiáng)回聲的脈絡(luò)叢充填，雙側(cè)脈絡(luò)叢呈“蝴蝶形”。
　　 (3)小腦水平橫切面:獲得側(cè)腦室水平橫切面后聲束平面略向尾側(cè)偏斜，顱骨強(qiáng)回聲環(huán)呈橢圓形，顯示腦干、小腦、顱后窩池呈相互平行的三條低回聲帶。
　　 (4)雙

8、眼球水平冠狀切面:獲得上一平面后，聲束平面繼續(xù)向胎兒尾側(cè)偏斜，顯示雙側(cè)額骨呈板狀強(qiáng)回聲，左右對(duì)稱，呈“八”寧形，二者之間為低回聲額縫;雙側(cè)眼眶呈左右對(duì)稱的稍強(qiáng)回聲，其內(nèi)可見(jiàn)低回聲眼球、強(qiáng)回聲晶狀體;雙側(cè)顴骨位于眼眶正下方，呈強(qiáng)回聲點(diǎn)，雙耳位于頭部?jī)蓚?cè)，上緣平上頜骨水平，呈“短線樣”中等回聲。
　　 (5)鼻后三角切面:獲得上一平面后，聲束平面繼續(xù)向胎兒尾側(cè)偏斜，顯示鼻后方內(nèi)部低回聲的三角形區(qū)域，即鼻后三角，左右上頜骨額突、腭在同

9、一平面，分別構(gòu)成三角形的三條邊，三角形頂點(diǎn)為左右鼻骨斷面強(qiáng)回聲。下頜骨在此切面上顯示為位于腭下方的左右對(duì)稱的圓球狀強(qiáng)回聲，二者之間可見(jiàn)低回聲的下頜間隙。
　　 (6)上唇水平冠狀切面:獲得上一平面后，聲束繼續(xù)向尾側(cè)偏斜，顯示胎兒唇冠狀切面，左右鼻骨斷面呈強(qiáng)回聲點(diǎn)，其下方可見(jiàn)四條平行的強(qiáng)回聲線，分別為上唇、雙唇閉合線、下唇、下頜骨，上下唇回聲低于雙唇閉合線。當(dāng)胎兒出現(xiàn)張嘴運(yùn)動(dòng)時(shí)，能更清晰顯示唇。
　　 因胎兒體位關(guān)系顯示不

10、清者，囑患者起床靜坐休息20～30min后再檢查，多次休息仍無(wú)法檢查者，視為檢查失敗。本組病例顏面部正常的胎兒，每次超聲顏面部顯示時(shí)間不超過(guò)1min。顏面部畸形的胎兒在不超過(guò)15min內(nèi)作出診斷。
　　 所有檢查圖像留存于機(jī)器和工作站中，由另外兩位醫(yī)生行脫機(jī)分析，對(duì)所留切面進(jìn)行評(píng)估，觀察解剖結(jié)構(gòu)的顯示與否，以兩位醫(yī)生意見(jiàn)一致為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，請(qǐng)第三位醫(yī)生判斷
　　 3.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì):對(duì)所有入組胎兒根據(jù)超聲測(cè)量孕

11、周進(jìn)行分組:一組:11～11+6周;二組:12～12+6周;三組:13～13+6周。統(tǒng)計(jì)各組病例上述切面的顯示率。
　　 3.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，率的差異采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 研究結(jié)果
　　 4.1一般情況
　　 本研究共包括639例孕婦644例胎兒（其中單胎632例，雙胎7例，其中單絨毛膜雙羊膜囊雙胎

12、2例，雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎5例;1例雙胎之一為無(wú)心畸胎序列征，1例雙胎之一致死性侏儒，1例雙胎之一胚胎停育），其中11～11+6周72例(11.2％)，12～12+6周379例(58.8％)，13～13+6周193例(30％)，孕婦平均年齡29.03±4.097歲（20～43歲），平均孕齡為88.22±4.068天(77～97天，對(duì)月經(jīng)不規(guī)則孕婦的孕齡，采用超聲測(cè)量校對(duì)后的孕齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì))。對(duì)所有入組病例進(jìn)行追蹤隨訪，644例胎兒中，早孕

13、期引產(chǎn)19例（其中結(jié)構(gòu)畸形15例，軟指標(biāo)異常1例，雙胎因另一胎結(jié)構(gòu)異常引產(chǎn)2例），中孕期因胎兒地貧引產(chǎn)1例。
　　 4.2胎兒顏面部切面顯示情況
　　 644例(100％)胎兒均顯示側(cè)腦室水平橫切面，620例(96.3％)獲得滿意的小腦橫切面、雙眼球水平冠狀切面、鼻后三角切面、上唇水平冠狀切面，其中11～11+6周顯示率為97.2％,12～12+6周顯示率為97.1％，13～13+6周顯示率為94.3％（見(jiàn)表1）。比較不

14、同孕周間胎兒顏面部顯示率，得出x2=2.992，v=3，P=0.224（雙側(cè)），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早孕期胎兒顏面部顯示率與孕周無(wú)關(guān)。24例胎兒顏面部顯示不清（11～11+6周2例，12～12+6周11例，13～13+6周11例），這些病例顏面部顯示失敗的主要原因是:體位影響（如胎兒持續(xù)性俯臥位或側(cè)臥位，聲束無(wú)法到達(dá)胎兒面部）;胎動(dòng)頻繁，增加檢查難度;胎頭過(guò)度仰伸，胎兒面部緊貼孕婦腹壁等。
　　 4.3早孕期顏面部畸形
　　

15、 本組共檢出顏面部畸形胎兒7例，顏面部畸形發(fā)生率約10.9/1000(7/644)，早孕期共篩查出顏面部畸形6例共7處畸形，包括雙側(cè)唇裂合并牙槽突裂和（或）腭裂3處、一側(cè)唇裂合并牙槽突裂和（或）腭裂1處、面裂1處、中央唇腭裂1處、喙鼻1處。早孕期超聲漏診顏面部畸形1例1處，總檢出率為87.5％(7/8)。產(chǎn)前超聲診斷胎兒顏面部畸形的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)告值和陰性預(yù)告值分別為85.7％、100％、100％、99.8％（未包括顏面部不顯

16、示的24例）。漏診病例本院中孕超聲提示左側(cè)Ⅱ度唇裂，足月活產(chǎn)1男嬰，未發(fā)現(xiàn)其他異常。
　　 早孕期診斷的6例顏面部畸形中有5例合并其他結(jié)構(gòu)異常(5/6,83.3％)，其中3例(33.3％)伴3處及以上畸形（1例伴腹裂、右側(cè)上肢缺失，脊柱側(cè)突;1例伴腹裂、脊柱側(cè)凸、一側(cè)于于指異常、臍帶短;1例全前腦、右心明顯增大，脊柱側(cè)彎），前2例均考慮合并肢體-體壁綜合征;1例(16.7％)伴2處畸形（伴全前腦和法洛四聯(lián)癥）;1例(16.7％)

17、伴臍膨出;1例(16.7％)為單純雙側(cè)唇腭裂。
　　 7例顏面部畸形胎兒中，4例頸部透明層≥3mm，均伴有其他結(jié)構(gòu)畸形，2例肢體-體壁綜合征，1例臍膨出，1例法洛四聯(lián)征，所以并不能排除該組顏面部畸形病例NT增厚與顏面部畸形有明確相關(guān)性;1例合并全前腦、三尖瓣返流、A波反向、脊柱側(cè)彎，NT在正常范圍內(nèi);2例單純唇腭裂，NT值均在正常范圍內(nèi)。本組病例并不能表明顏面部畸形與NT增厚的相關(guān)性，與本組病例數(shù)量較少，且多伴有其他明顯可導(dǎo)致N

18、T增厚的病因有關(guān)。
　　 主要研究結(jié)論
　　 5.1在國(guó)內(nèi)外首次提出利用側(cè)腦室水平橫切面尾側(cè)偏斜法觀察早孕期胎兒顏面部，該方法是顯示胎兒面部結(jié)構(gòu)及產(chǎn)前篩查胎兒顱面部畸形的重要方法。顏面部結(jié)構(gòu)的顯示率約96.3％，該顯示率不受孕周影響。
　　 5.2該方法對(duì)顏面部畸形的檢出率約87.5％，能夠有效篩查早孕期嚴(yán)重顏面部畸形，但對(duì)于單純唇裂其敏感度尚待進(jìn)一步研究。
　　 5.3本組研究樣本量較小，包含的顏面部畸