廣州市醫(yī)院SARS超級(jí)傳播事件相關(guān)因素的研究.pdf

1、自從2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(Severeacuterespiratorysyndrome，SARS)又稱傳染性非典型肺炎，在全球暴發(fā)以來(lái)，針對(duì)SARS傳播環(huán)節(jié)的相關(guān)因素，不少醫(yī)療和科研機(jī)構(gòu)進(jìn)行了多方面的研究，提出了SARS超級(jí)傳播事件(Super-spreadingevent，SSE)，即一個(gè)SARS病人引多個(gè)人發(fā)病的現(xiàn)象，并發(fā)表了大量相關(guān)文獻(xiàn)，其中部分也涉及了相關(guān)因素的研究，如關(guān)于某醫(yī)院環(huán)境因素和(或)某醫(yī)院或部分醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人

2、防護(hù)因素研究等等。但是這些研究大部分是針對(duì)個(gè)案進(jìn)行的，有一定的局限性，而且這些研究中描述性研究占大多數(shù)，分析研究則很少。目前還沒(méi)有研究機(jī)構(gòu)針對(duì)醫(yī)院里發(fā)生的SARS超級(jí)傳播事件進(jìn)行各種相關(guān)因素的較為詳盡的研究，如具有代表性的某個(gè)城市或地區(qū)里，所屬醫(yī)院發(fā)生SSE的有哪些危險(xiǎn)因素，不同地區(qū)(如廣州、香港、新加坡等)的醫(yī)院發(fā)生SSE的危險(xiǎn)因素有無(wú)共同的相關(guān)因素等等。這些方面的研究結(jié)果可能為今后各醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地進(jìn)行急性呼吸道傳染病的預(yù)防和控制提供

3、依據(jù)，這也是進(jìn)行這個(gè)課題研究的主要目的。 在廣東省SARS暴發(fā)期間，廣州市收治的SARS病人最集中，發(fā)生SSE的病例也較多，具有一定的代表性，因此把廣州市收治SARS病人的醫(yī)院作為本課題的研究范圍之一，并對(duì)其進(jìn)行SARS超級(jí)傳播事件的相關(guān)因素研究。 [目的]通過(guò)對(duì)廣州市醫(yī)院收治SARS病人的病區(qū)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，收集SARS病區(qū)中發(fā)生SSE的相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而分析這些危險(xiǎn)因素在SARS的超級(jí)傳播事件中所起的作用，探討這些

4、危險(xiǎn)因素成為SSE發(fā)生的原因，以及避免或減低SSE的發(fā)生所要采取的相應(yīng)措施。 [材料及方法]研究對(duì)象：2003年SARS流行期間廣州市醫(yī)院的SARS病區(qū)。 研究方法：采用回顧性病例對(duì)照研究的方法，以統(tǒng)一的流行病學(xué)問(wèn)卷調(diào)查表的形式，通過(guò)詢問(wèn)當(dāng)時(shí)在相應(yīng)SARS病區(qū)的管理人員，調(diào)查和收集該病區(qū)與SSE發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素。把發(fā)生SSE的病區(qū)視為“病例組”，沒(méi)有發(fā)生SSE的病區(qū)視為“對(duì)照組”。 研究?jī)?nèi)容： 1.調(diào)查

5、與病房設(shè)施相關(guān)的因素，包括：病區(qū)有無(wú)設(shè)置隔離區(qū)，污染區(qū)與清潔區(qū)有無(wú)分隔，病房設(shè)置的病床數(shù)，床間距離，病區(qū)的洗手、淋浴、更衣的設(shè)施，病房通風(fēng)條件等。 2.調(diào)查醫(yī)院對(duì)院內(nèi)感染的管理情況，如：是否專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，病區(qū)有無(wú)做感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，還包括： (1)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行防止院內(nèi)感染培訓(xùn)的情況； (2)醫(yī)院提供防止院內(nèi)感染文字指引情況； (3)醫(yī)療護(hù)理人員個(gè)人防護(hù)設(shè)備的提供情況； 3.病區(qū)里出現(xiàn)的某

6、些情況，例如：病房里進(jìn)行的一些治療操作情況；病人分泌物、排泄物污染環(huán)境的情況；員工在班時(shí)的健康情況等； 4.調(diào)查當(dāng)時(shí)該病區(qū)工作的醫(yī)護(hù)人員的工作量等。 資料分析：?jiǎn)柧磉M(jìn)行統(tǒng)一的整理編碼，應(yīng)用EpiData-V2.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用SAS9.1.軟件(Cary：SASInstituteInc，2005)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。 (1)單因素分析： 我們通過(guò)非配對(duì)t檢驗(yàn)，MantelHaenszelx

7、2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)各個(gè)危險(xiǎn)因素在病例組與對(duì)照組之間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著差異。取雙側(cè)檢驗(yàn)，如果P＜0.05，我們則認(rèn)為該危險(xiǎn)因素SSE的發(fā)生相關(guān)聯(lián)。 (2)多因素分析： 把單因素分析中篩選出的，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異的危險(xiǎn)因素納進(jìn)非條件logistic回歸模型用stepwise法進(jìn)行變量篩選，計(jì)算其OR值和95％可信區(qū)間(95％CI)，如果OR值大于1且95％CI不包括1，則提示該因素是SSE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

8、 由于本研究樣本量少，為避免有意義的變量遺漏產(chǎn)生偏倚，因此我們把一些雖然在單因素分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對(duì)臨床工作具有一定意義的危險(xiǎn)因素同時(shí)納進(jìn)非條件logistic回歸模型進(jìn)行篩選。 [結(jié)果]一.流行病學(xué)調(diào)查基本情況： 共訪問(wèn)了21所醫(yī)院，86個(gè)病區(qū)，其中“病例組”(有SSE發(fā)生)35個(gè)病區(qū)，“對(duì)照組”(沒(méi)有SSE發(fā)生)51個(gè)病區(qū)。 二.在與SSE相關(guān)的危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果中顯示，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性意義和

9、具有臨床意義的危險(xiǎn)因素共有9項(xiàng)。 1.在環(huán)境因素方面，有以下3個(gè)危險(xiǎn)因素可能與SSE相關(guān)(按OR值從大到小排列)：病區(qū)沒(méi)有用排氣扇(p=0.037,OR值4.38，95％CI：1.74-11.05)；病床之間最短的距離(≤1.0米)(p=0.049,OR值：2.80，95％CI：1.03-7.06)；每間病房設(shè)置病床最少數(shù)量(2張或以上)(p=0.047，OR值：2.66，95％CI：1.08-6.55)。其余各危險(xiǎn)因素在不同暴

10、露水平上與SSE的發(fā)生在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異。 2.在醫(yī)院對(duì)醫(yī)院感染管理方面，病區(qū)是否專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理，病區(qū)有否進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以及在醫(yī)院為員工提供醫(yī)院感染控制培訓(xùn)和提供醫(yī)院感染管理的文字指引方面，醫(yī)療護(hù)理人員個(gè)人防護(hù)設(shè)備的提供方面，各危險(xiǎn)因素在不同暴露水平與SSE的發(fā)生在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異。 3.病區(qū)的其他環(huán)境因素的單因素分析結(jié)果 (1)在與治療相關(guān)的操作當(dāng)中，病區(qū)里曾出現(xiàn)復(fù)蘇搶救病人(p=0.00

11、5，OR值：4.17，95％CI：1.61-10.76)，曾有病人使用高流量氧氣面罩(p=0.019，OR值：3.82，95％CI：1.32-11.05)這兩個(gè)危險(xiǎn)因素在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯示與SSE的發(fā)生有關(guān)聯(lián)。吸痰、喂食、氣管插管、霧化吸入治療這4個(gè)危險(xiǎn)因素在不同暴露水平均未能顯示與SSE的發(fā)生在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異。 (2)病區(qū)里曾出現(xiàn)病人排泄物或分泌物污染的事件，員工出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀仍然上班，這兩個(gè)危險(xiǎn)因素在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯示與SS

12、E的發(fā)生有關(guān)聯(lián)(前者p=0.029，OR值：3.45，95％CI1.26-9.47，后者p=0.002，OR值：7.27，95％CI：2.12-24.94)。 4.醫(yī)護(hù)人員工作量的單因素分析結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員管理病人的數(shù)量在不同暴露水平與SSE的發(fā)生在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性意義，提示隨著醫(yī)生所管治的病人數(shù)量增加，以及隨著護(hù)士所護(hù)理的病人數(shù)量增多，SSE發(fā)生的危險(xiǎn)性就越大。 三.把單因素分析中在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性意義的5個(gè)危險(xiǎn)因素

13、(剔除使用高氧流量面罩和病房里出現(xiàn)污染事件這兩個(gè)遺失數(shù)據(jù)較多的危險(xiǎn)因素)和具有臨床意義的4個(gè)危險(xiǎn)因素(吸痰、喂食、氣管插管、霧化吸入治療)同時(shí)納進(jìn)非條件logistic回歸模型用stepwise法進(jìn)行變量篩選，結(jié)果顯示有4個(gè)變量在SSE中起重要作用，p值均＜0.05，按照OR值從大到小排列依次為： 病房里沒(méi)用排氣扇(OR值：8.11，95％CI：2.23-29.44)；員工出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀仍然在班(OR值：7.13，95％C

14、I1.67-30.43)；病床之間的最短距離≤1.0米(OR值：5.77，95％CI1.37-24.36)；病房里有復(fù)蘇搶救操作(OR值：4.84，95％CI：1.42-16.56)。 [結(jié)論]本研究通過(guò)對(duì)廣州市醫(yī)院SARS超級(jí)傳播事件相關(guān)因素的logistic分析，得出以下結(jié)論：在醫(yī)院環(huán)境方面的危險(xiǎn)主要因素包括：病床之間的最短距離≤1.0米及病房里沒(méi)有使用排氣扇，這兩個(gè)危險(xiǎn)因素在SARS超級(jí)傳播事件中起重要作用；在對(duì)治療相關(guān)的