林蘭教授糖尿病三型辨證學(xué)術(shù)思想淵源與臨床經(jīng)驗整理研究.pdf

1、我國是世界3大糖尿病流行國之一。2010年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(The NewEngland Journal of Medicine)發(fā)表中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會“中國糖尿病和代謝綜合征研究組”關(guān)于我國糖尿病患病率調(diào)查的結(jié)果。該調(diào)查顯示，我國20歲以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達(dá)10.6％和8.8％，總體患病率已達(dá)9.7％。同期糖尿病前期的患病率高達(dá)15.5％。根據(jù)這次調(diào)查結(jié)果所做出的推算顯示我國總糖尿病患病人數(shù)達(dá)9千2百萬以上，

2、糖尿病前期人數(shù)達(dá)1億4千8百萬以上。我國糖尿病防治工作面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
　　從上世紀(jì)70年代起，導(dǎo)師林蘭教授即從事糖尿病的研究，在多年臨床實踐的基礎(chǔ)上，獨樹一幟，創(chuàng)立糖尿病三型辨證施治體系。其中三型之“綱”為陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型。按此并在各綱下設(shè)有“目”，以及“央濕(濕熱、寒濕)”、“夾瘀”兼挾證。1986年被衛(wèi)生部藥政部門納入《新藥(中藥)糖尿病(消渴病)臨床研究指導(dǎo)原則》至今沿用，被同行專家廣泛認(rèn)可、引用。

3、　　本論文分為學(xué)術(shù)成就梳理、糖尿病三型辨證理論研究、臨床診治經(jīng)驗心得及病案整理四個部分，以研究林蘭教授學(xué)術(shù)思想，繼承臨床經(jīng)驗，深度挖掘?qū)W術(shù)成就為宗旨。
　　第一部分梳理林蘭教授學(xué)術(shù)成就。導(dǎo)師為主的課題組承擔(dān)課題26項，先后承擔(dān)國家自然科學(xué)基金課題5項，國家中醫(yī)管理局課題5項，國家科技攻關(guān)課題3項。糖尿病“三型辨證”臨床應(yīng)用及機(jī)理研究獲2008中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會科學(xué)技術(shù)獎一等獎。通過對既往科研成果回顧性研究，整理研究林蘭教授糖尿病臨

4、床實踐及臨床研究方法。
　　導(dǎo)師不懈努力創(chuàng)建并逐步完善“糖尿病三型辨證”理論，應(yīng)用于糖尿病及其并發(fā)癥的診療實踐。在國內(nèi)率先提出血瘀與糖尿病血管病并發(fā)癥的相關(guān)理論學(xué)說，受到國內(nèi)同行的認(rèn)可和普遍引用，為進(jìn)一步開展糖尿病及其并發(fā)癥的中藥新藥開發(fā)提供評價標(biāo)準(zhǔn)。較早成功地建立了糖尿病心、腦、腎等動物模型，建立與糖尿病相關(guān)的細(xì)胞培養(yǎng)和基因表達(dá)研究方法。牽頭國家“九五”攻關(guān)課題“糖微康治療糖尿病腎病研究”，臨床應(yīng)用早期糖尿病腎病取得較好療效。在

5、國內(nèi)首次采用DNA甲基化酶、RNA聚合酶、Rnase等技術(shù)，探討糖尿病腎病病因病機(jī)和中藥作用的分子靶點，并從細(xì)胞學(xué)和血清藥理學(xué)角度闡述糖尿病腎病的病機(jī)和中藥糖微康的作用機(jī)制。牽頭國家“十五”攻關(guān)課題“中醫(yī)藥對糖尿病早期微血管病變進(jìn)展的影響”，采用多中心、大樣本、隨機(jī)對照原則，旨在探討中醫(yī)藥是否能降低2型糖尿病早期微血管并發(fā)癥的發(fā)生率、改善率和緩解率。首次引進(jìn)UKPDS方法和DCCT方法應(yīng)用于中醫(yī)藥臨床研究領(lǐng)域，率先在國內(nèi)開展糖尿病微血管

6、并發(fā)癥中醫(yī)藥規(guī)范治療方案研究，在國內(nèi)糖尿病中醫(yī)藥研究領(lǐng)域尚屬先例。
　　第二部分理論研究，厘清糖尿病三型辨證學(xué)術(shù)思想的歷史淵源。通過文獻(xiàn)研究，規(guī)范消渴病病名、病因病機(jī)、證候診斷，總結(jié)出消渴病有陰虛、熱盛、氣虛、陽虛、挾濕、挾瘀基本證候及其臨床表現(xiàn)，規(guī)范陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證和挾濕證、挾瘀證臨床表現(xiàn)。研究提示糖尿病有陰虛、熱盛、氣虛、陽虛、挾濕、挾瘀6大基本證候。消渴病(糖尿病)因稟賦不足，五臟柔弱；或肝郁氣滯，郁熱傷陰

7、；或飲食不節(jié)，蘊(yùn)熱傷津；或外感六淫，化熱傷陰；或勞逸失度，腎精虧虛；或消必致瘀，瘀后更消；或濕聚痰凝，濕熱互結(jié)?，F(xiàn)代流行病學(xué)資料表明：糖尿病中95％為2型，由于生活方式的改變以及現(xiàn)代診療技術(shù)的提高，疾病癥狀譜已發(fā)生較大變化，糖尿病患者“三多一少”癥狀已不明顯。但隨著病程進(jìn)展，由陰虛之本發(fā)生的病理變化，出現(xiàn)階段性特征表現(xiàn)。陰虛熱盛證臨床表現(xiàn)為口渴多飲、口苦、五心煩熱、煩躁易怒、大便秘結(jié)、苔黃或苔黃燥、脈數(shù)。氣陰兩虛證臨床表現(xiàn)為易自汗、神疲

8、乏力、氣短懶言、腰膝酸軟、食欲不振、心悸、脈細(xì)。陰陽兩虛證臨床表現(xiàn)為浮腫、畏寒肢冷、惡風(fēng)寒、陽痿、大便溏瀉、夜尿頻、舌體胖大、脈沉遲。
　　濕、血瘀等是糖尿病病理產(chǎn)物和兼挾證的病因、多見于糖尿病各種并發(fā)癥中，可兼挾于糖尿病早、中、晚各期。消渴病挾瘀證臨床表現(xiàn)：肢體麻木刺痛或活動不便、口唇爪甲紫暗、心胸悶痛、舌質(zhì)暗、舌有瘀點瘀斑、舌下脈絡(luò)紫暗曲張、脈澀。消渴病挾濕證臨床表現(xiàn)：口渴不多飲、頭重如裹、脘腹痞悶、肢體困重、舌體胖大邊有齒痕

9、、苔膩或滑、脈濡緩或弦或滑。
　　第三部分歸納總結(jié)對導(dǎo)師糖尿病三型辨證臨床經(jīng)驗認(rèn)識，以及個人臨床實踐中診治心得。如治療糖尿病腎病強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合早期干預(yù)，重視微觀辨證與宏觀辨證相結(jié)合，病證結(jié)合，分期制宜，突出從瘀論治。糖尿病合并冠心病病性為本虛標(biāo)實之證，氣陰兩虛為本，痰濁、瘀血痹阻心脈為標(biāo)。證候為心氣陰兩虛，痰濁、瘀血痹阻心脈。治法以益心氣，養(yǎng)心陰，活血化瘀，寬胸宣痹為主。其虛之根源于心腎不足，氣陰兩虛；瘀血阻滯為標(biāo)。陰虛、氣虛是瘀

10、血、痰濕產(chǎn)生的主要病理基礎(chǔ)，滋陰益氣均有利于活血、祛痰。辨證組方，以生黃芪、五味子、水蛭等組成“糖心平”為主方隨證加減。
　　糖尿病合并高血壓的辨治應(yīng)重視分辨患者的體質(zhì)狀況，糖尿病與高血壓病并存的患者，多見于素體厥陰肝旺、陰虛肝旺和陰虛陽亢體質(zhì)之人。其次，應(yīng)重視明確病變的臟腑定位，糖尿病與高血壓病并存患者的發(fā)病與肝腎及脾胃心等臟腑功能失調(diào)均有關(guān)系，與肝腎的關(guān)系最為密切。還應(yīng)重視明辨證候的標(biāo)本虛實，糖尿病與高血壓病并存的患者，標(biāo)實證

11、以肝陽上亢、肝火上炎、痰火上擾最為多見，本虛證以陰虛、氣陰兩虛最為多見。
　　對于糖尿病周圍神經(jīng)病變辨證施治，靈活遣方；兼顧外治，直達(dá)病所。糖尿病心臟植物神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病變、出汗異常、皮膚瘙癢癥、陽痿、高脂血癥、代謝綜合征等并發(fā)癥以及兒童、老年糖尿病等，老師均有獨到的治療經(jīng)驗，且臨床上十分重視糖尿病患者的心理問題。
　　第四部分臨床跟師病案整理。分析林蘭教授治療糖尿病臨床完整病例，揭示三型辨證依據(jù)的癥狀、體征、證型分布、治

12、則治法、遣方、用藥規(guī)律、核心方藥使用、常用藥量特點、藥物配伍關(guān)系、隨證加減變化等診治特點及用藥規(guī)律。臨床常用中藥主要藥味甘味、苦味、辛味、酸味，甘以補(bǔ)氣、苦堅陰除熱、辛行血、酸生津以及酸甘化陰，體現(xiàn)益氣、養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱、祛濕化痰的治法。如腎病常以六味地黃丸系列方藥加減，滋陰補(bǔ)腎，并配合生黃芪、白術(shù)益氣。冠心病常用生脈散合丹參飲加減、六君子湯加減。腦梗塞常用補(bǔ)陽還五湯、二陳湯加減，發(fā)揮益氣活血通絡(luò)、養(yǎng)陰、健脾燥濕化痰功效。糖尿病周圍