國際護理實踐分類體系在新生兒監(jiān)護記錄中的應(yīng)用.pdf

1、目的以國際護理實踐分類(International Classification for Nursing Practice，ICNP(○R))的層級結(jié)構(gòu)、構(gòu)詞法及具體術(shù)語為分析依據(jù)，從護理現(xiàn)象、護理行動、護理結(jié)局三方面深入分析新生兒重癥監(jiān)護室(Neonatal Intensive Care Unit,NICU)護理記錄，以構(gòu)建用于指導(dǎo)表單化護理記錄設(shè)計的結(jié)構(gòu)化用語框架，為提高NICU護理記錄質(zhì)量及表單化護理記錄的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。<

2、br>　　 方法本研究為回顧性病案研究，采用立意取樣法，選取山東省濟南市三所省級三級甲等綜合醫(yī)院（分別記為A、B、C醫(yī)院）的NICU，納入于2012年11月1日至11月30日期間出院的新生兒的危重護理記錄資料。根據(jù)衛(wèi)生部2012年發(fā)布的ICD-10對新生兒疾病進行分類;以內(nèi)容分析法對NICU護理記錄內(nèi)容進行分析，按照護理現(xiàn)象、護理行動和護理結(jié)局進行歸類;采用SPSS18.0對新生兒基本信息及相關(guān)分類計數(shù)資料進行描述性分析。整個研究過程

3、分為如下三個階段:
　　 1.第一階段，預(yù)研究，形成初始編碼冊。采用內(nèi)容分析法分析A醫(yī)院NICU全部納入的新生兒護理記錄，護理記錄用語進行分類并計數(shù)，形成初始編碼冊。
　　 2.第二階段，交叉比照，驗證與完善編碼冊的全面性。以初始編碼冊為基礎(chǔ)，繼續(xù)采用內(nèi)容分析法，分析B、C兩所醫(yī)院納入的新生兒危重護理記錄資料，對初始編碼冊予以修改或調(diào)整，進一步完善編碼冊。
　　 3.第三階段，建立NICU護理記錄用語框架圖。以中

4、文版ICNP(○R)2.0為依據(jù)，根據(jù)其層級結(jié)構(gòu)、構(gòu)詞法及具體術(shù)語，優(yōu)化編碼冊，繼而建立NICU護理記錄用語框架圖。
　　 通過長時融入、成員查驗及晤談等方法建立質(zhì)性研究的可靠度，尤其是編碼冊的形成及用語的交叉比照等關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)。
　　 結(jié)果共查閱新生兒危重護理記錄51份，累計護理記錄天數(shù)為742天，共計2184頁，約1.5萬字。具體結(jié)果如下:
　　 1.NICU護理記錄中的護理描述用語可劃分為護理現(xiàn)象、護理行動

5、與護理結(jié)局三個領(lǐng)域，每個領(lǐng)域可分為不同的類、亞類及具體分類，共計98個具體分類，總記錄頻次為43609次。編碼冊的評價者間一致性百分比為92.9％(91/98)。
　　 2.護理現(xiàn)象領(lǐng)域（包含護理結(jié)局描述）包含“個體過程、特征與結(jié)局”及“事件/情節(jié)”兩個大分類，記錄頻次最多的三個亞類為胃腸系統(tǒng)過程(33.6％，8617/25649)、其他狀態(tài)（包含體溫、哭泣、睡眠等，31.4％，8070/25649）及神經(jīng)系統(tǒng)過程(13.4％，

6、3442/25649);護理行動領(lǐng)域包含“護理技術(shù)”、“衛(wèi)生服務(wù)”及“安全舉措”3個大分類，記錄頻次最多的三個亞類為促進正性體溫調(diào)節(jié)(27.8％，4343/15597)、用藥技術(shù)/給藥(24.8％，3866/15597)及喂養(yǎng)技術(shù)(18.5％，2893/15597);護理結(jié)局領(lǐng)域包含三個分類，分別是癥狀改善/未改善、措施有效/無效及適應(yīng)新狀態(tài)。
　　 3.在結(jié)構(gòu)化NICU護理記錄分類基礎(chǔ)上，依據(jù)ICNP(○R)2.0的層級結(jié)構(gòu)及

7、其七軸術(shù)語概念間的聯(lián)系，形成NICU護理記錄結(jié)構(gòu)化用語框架圖，以反映各具體分類、亞類及大類之間的關(guān)系及內(nèi)在聯(lián)系。
　　 結(jié)論本研究嚴(yán)格遵循質(zhì)性研究內(nèi)容分析的步驟規(guī)范，從臨床護理實踐與護理語言的角度分析NICU護理記錄。結(jié)果顯示，NICU護士在危重新生兒健康照護中承擔(dān)著重要角色，執(zhí)行了大量護理行為，但當(dāng)前護理記錄無法充分反映NICU護理工作內(nèi)涵及勞動負(fù)荷等?；贗CNP(○R)構(gòu)建的NICU護理記錄用語框架圖，不僅可用于指導(dǎo)新型N