替羅非班聯(lián)合華法林防治藥物洗脫支架置入術(shù)后非急性血栓形成的臨床研究.pdf

1、一、背景和目的:
　　近年來,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已經(jīng)成為治療冠心病的重要手段,大量研究表明藥物洗脫支架(drug-elutingstent,DES)使支架再狹窄率較金屬裸支架(bare metal stent,BMS)大幅度降低,因而已普遍應(yīng)用于臨床。但是隨著DES應(yīng)用的增加,人們發(fā)現(xiàn)DES置入后長期抑制血管內(nèi)膜修復(fù),使非急性血栓(亞急性、晚期和極晚

2、期支架血栓)形成的發(fā)生率增高,尤其是晚期血栓風(fēng)險(xiǎn)增高。支架血栓形成是一種少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥,常伴心肌梗死(myocardial infarction,MI)或死亡。大規(guī)模的臨床研究證實(shí),冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后阿司匹林和氯吡格雷兩聯(lián)抗血小板治療可降低支架內(nèi)血栓發(fā)生率,減少不良心腦血管事件(main adverse cardiovascular and cerebral events,MACCE)的發(fā)生。但是有些患者即使接受了兩聯(lián)抗血小板治療,仍

3、有10％的患者發(fā)生MACCE,原因目前尚未完全明確,可能與患者對(duì)阿司匹林和(或)氯吡格雷存在抵抗有關(guān),所以當(dāng)前探討新的適合DES的抗血栓方案非常重要。為防治非急性血栓(即亞急性、晚期和極晚期血栓),本研究在阿司匹林、氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療的基礎(chǔ)上加上血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班及華法林,探討該方案應(yīng)用于防治DES術(shù)后非急性血栓的療效及安全性。
　　二、研究方法研究對(duì)象:
　　連續(xù)入選病例為2005年1月到

4、2008年9月在鄭州市第七人民醫(yī)院完成的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的置入DES的PCI患者共505例,入選標(biāo)準(zhǔn)為患者置入DES再加上①置入≥2枚支架,或②1枚支架,支架長度≥30mm,或③左主干病變,或④前降支,回旋支或右冠的開口病變,或⑤分叉病變,且進(jìn)行了球囊或支架對(duì)吻,或⑥術(shù)中慢血流,或⑦糖尿病患者中的任何一項(xiàng)或多項(xiàng)即可。
　　排除條件包括:排除年齡≥75歲、有出血傾向、有惡性腫瘤、頑固性高血壓,血壓不能控制在160/100以下的患者;按就

5、診順序采用隨機(jī)、平行對(duì)照的原則將入選患者分為兩組進(jìn)行不同的抗血栓治療方案。對(duì)照組(n=260),DES置入術(shù)后應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、抗血小板治療,試驗(yàn)組(n=245),DES置入術(shù)后在對(duì)照組阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用替羅非班和華法林,每1~3個(gè)月隨訪一次,記錄所有患者住院期間和隨訪期內(nèi)的臨床資料,比較臨床及造影基線特征,按DERIVATION評(píng)分(DES Real-world Incremental Value in

6、the era ofpercutaneous revascularization,DERIVATION score)評(píng)價(jià)支架血栓的形成風(fēng)險(xiǎn),按ARC定義的支架血栓的判定標(biāo)準(zhǔn)判定支架血栓形成的情況,并分析主要不良心腦血管事件(MACCE)和出血事件以及其他不良反應(yīng),并對(duì)上述觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　三、結(jié)果:
　　1.兩組患者在臨床特征、冠脈造影和介入治療特征方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;505例入選患者中按DERIVATION評(píng)分有

7、45.47％的患者有支架血栓形成的中度風(fēng)險(xiǎn),39.80％的患者有支架血栓形成的高度風(fēng)險(xiǎn),試驗(yàn)組和對(duì)照組支架之間血栓形成的中度風(fēng)險(xiǎn)(41.22％比50％)和高度風(fēng)險(xiǎn)(44.08％比35.77％)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。
　　2.試驗(yàn)組MACCE與對(duì)照組比較有降低趨勢(shì),1~12個(gè)月累計(jì)MACCE顯著低于對(duì)照組(0.82％比4.23％,P<0.05),1~24個(gè)月累計(jì)MACCE顯著低于對(duì)照組(1.54％比8.46％,P<0.01

8、),和1~48個(gè)月累計(jì)MACCE顯著低于對(duì)照組(2.04％比10.77％,<0.01),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;第13~24個(gè)月靶血管的血運(yùn)重建(TVR)率試驗(yàn)組與對(duì)照組(0.41％比3.08％,P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.試驗(yàn)組術(shù)后亞急性支架血栓的發(fā)生率低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.41％比1.15％,P>0.05),晚期支架血栓顯著低于對(duì)照組(0比2.31％,P<0.05)、極晚期支架血栓顯著低于對(duì)照組(0.4

9、1％比3.08％,P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　4.對(duì)照組發(fā)生重要出血1例(0.38％),發(fā)生輕微出血事件4例(1.54％);試驗(yàn)組發(fā)生次要的出血1(0.41％)例,輕微的出血8(3.27％)例,未發(fā)生重要的的出血事件。試驗(yàn)組輕微出血事件高于對(duì)照組(3.27％比1.54％,P>0.05),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組均無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)和其它嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。
　　四、結(jié)論:
　　本研究中結(jié)果提示在阿司匹林、氯