美羅華治療難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的初步臨床觀察.pdf

1、背景：
　　 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，以血清中存在大量不同的自身抗體、病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)。本病在我國(guó)的患病率為1/1000，西方國(guó)家報(bào)道的SLE患病率為1/2000，.以女性多見(jiàn)，尤其是20-40歲的育齡期女性。
　　 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是治療SLE的主要藥物，糖皮質(zhì)激素可以使85％左右的患者獲得緩解

2、;在糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上加用環(huán)磷酰胺進(jìn)行免疫抑制治療進(jìn)一步提高了SLE的緩解率;硫唑嘌呤、環(huán)孢素A等免疫抑制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素也提高了SLE的治療效果。但仍有部分SLE經(jīng)激素、環(huán)磷酰胺和其他免疫抑制劑等治療難以取得理想療效而成為難治性或重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
　　 難治性SLE是指經(jīng)過(guò)大劑量糖皮質(zhì)激素（＞1 mg· kg-1·d-1）或/和≥1種細(xì)胞毒藥物誘導(dǎo)治療后，在臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上，病情仍持續(xù)不緩解甚至惡化者;重癥SLE是指SL

3、EDAI≥15分至少BILAG（英倫三島狼瘡評(píng)估小組指數(shù)）一個(gè)系統(tǒng)達(dá)到A級(jí)，且重要臟器功能受損或可危及生命者。血漿置換、免疫吸附及干細(xì)胞移植等治療方法相繼用于難治性和重癥SLE，使難治性和重癥SLE近期療效有了顯著提高。2005年，李明等報(bào)道用血漿置換聯(lián)合DNA免疫吸附血液灌流治療難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者22例，22例都取得較好療效。Pavletic等報(bào)道用自體造血干細(xì)胞移植治療難治性SLE，總有效率為65％。Traynor AE等報(bào)道

4、用自體造血干細(xì)胞移植難治性SLE，其有效率高達(dá)100％。國(guó)內(nèi)也有用造血干細(xì)胞移植治療難治性SLE的相關(guān)報(bào)道。血漿置換、免疫吸附及干細(xì)胞移植治療難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡盡管近期的療效明顯，但遠(yuǎn)期療效尚無(wú)報(bào)道，需長(zhǎng)期隨訪，而且這些治療方法存在治療費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)高等不足之處。
　　 SLE發(fā)病并非單一因素引起，可能與遺傳、環(huán)境、性激素等多種因素有關(guān)。目前認(rèn)為具有遺傳背景的個(gè)體在環(huán)境、性激素及感染等因素的共同作用或參與下，引起機(jī)體免疫功能異常

5、、誘導(dǎo)T、B細(xì)胞活化、特別是B細(xì)胞的活化產(chǎn)生了大量的自身抗體、并形成免疫復(fù)合物在各組織的沉積，導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生和進(jìn)展。目前認(rèn)為B淋巴細(xì)胞過(guò)度活化導(dǎo)致致病性自身抗體的產(chǎn)生，可能是SLE發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)。Wouters等研究了正常人和SLE患者及盤(pán)狀紅斑狼瘡患者體內(nèi)B淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能發(fā)現(xiàn)，SLE患者體內(nèi)B淋巴細(xì)胞的數(shù)量明顯比正常人和盤(pán)狀紅斑狼瘡患者高，B淋巴細(xì)胞的壽命也比正常人和盤(pán)狀紅斑狼瘡患者明顯延長(zhǎng)。Bhat和Radhak

6、rishnan研究證實(shí)B淋巴細(xì)胞主要通過(guò)以下3種途徑發(fā)揮重要作用:①成熟B細(xì)胞受自身抗原刺激后分化成漿細(xì)胞，從而分泌大量的自身抗體，導(dǎo)致臟器損傷;②抗原呈遞作用:B細(xì)胞通過(guò)主要組織相容性復(fù)合物分子Ⅱ?qū)⒖乖蔬f給T細(xì)胞，T細(xì)胞受抗原刺激后發(fā)生一系列的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致同源性T細(xì)胞活化、釋放細(xì)胞因子及招募更多的B細(xì)胞參與，從而產(chǎn)生大量的自身抗體引起組織損傷;③釋放細(xì)胞因子，尤其是白細(xì)胞介素(IL)-6，IL-10，干擾素-α等在SLE患者中

7、均高表達(dá)。因此，異常B淋巴細(xì)胞克隆在SLE的發(fā)病機(jī)制中占有重要地位，針對(duì)B細(xì)胞的靶向治療，特異性去除SLE患者體內(nèi)B淋巴細(xì)胞成為治療難治性SLE的一個(gè)新的方法。
　　 CD20是成熟B細(xì)胞特異性抗原，分布于B淋巴細(xì)胞表面，影響B(tài)細(xì)胞激活、識(shí)別、及細(xì)胞周期從G1期到S期的進(jìn)展?？笴D20的單克隆抗體（利妥昔單抗）已經(jīng)用于治療彌漫大B淋巴瘤，并已取得明顯療效，提高了淋巴瘤的治療效果。有一些研究表明抗CD20單克隆抗體可以使難治性自體

8、免疫性溶血性貧血患者和難治性免疫性血小板減少性紫癜患者取得較好療效。
　　 近年來(lái)，國(guó)外也用抗CD20單克隆抗體治療難治性SLE的報(bào)道。2006年SmithKG等報(bào)道用抗CD20單克隆抗體（375mg/m2，1次/周，共4周，復(fù)發(fā)者2g2周，環(huán)磷酰胺500mg1次，未用糖皮質(zhì)激素）治療11例難治性SLE患者，平均隨訪24個(gè)月，結(jié)果:11例4周內(nèi)均出現(xiàn)B細(xì)胞消耗，BILAG、血沉、尿蛋白均下降，11例均緩解。2007年Gunnar

9、sson等報(bào)道用抗CD20單抗(375mg/m2，d2、d9、d16、d23)、環(huán)磷酰胺(0.Sg/m2，d1、d23)+糖皮質(zhì)激素治療7例女性增生性狼瘡性腎炎患者，結(jié)果7例SLEDAI均下降，6例糖皮質(zhì)激素用量減少，肌酐、抗dsDNA、anti-C1q均下降，補(bǔ)體C3、C4上升，腎臟組織病理學(xué)改善。國(guó)內(nèi)也有用抗CD20單克隆抗體治療SLE的文獻(xiàn)報(bào)道。但對(duì)難治性SLE，用抗CD20單抗去B細(xì)胞治療，其效果如何目前研究不多?；谝陨显颍?/p>

10、我們進(jìn)行了這一方面的臨床研究:用抗CD20單抗治療難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。
　　 目的：
　　 我們此項(xiàng)研究的目的在于觀察抗CD20單抗對(duì)難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效及安全性。
　　 方法：
　　 選取近三年在我院住院的經(jīng)傳統(tǒng)治療方案未能緩解的嚴(yán)重或難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)診斷標(biāo)準(zhǔn)[LN（狼瘡性腎炎）診斷標(biāo)準(zhǔn)為:在此基礎(chǔ)上，有持續(xù)性蛋白尿＞0.5

11、g/d或多次尿蛋白≥3+,或/和細(xì)胞管型尿（可為紅細(xì)胞，血紅蛋白，顆?；蚧旌闲怨苄停，共入組4例患者，年齡在14～36歲，男女比例為1∶3，其中2例合并狼瘡性腎炎，1例合并免疫性血小板減少性紫癜。并采用BILAG和系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI)評(píng)分進(jìn)行臨床評(píng)估。所有患者均滿足難治性或重癥SLE標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本人或合法代理人簽署書(shū)面知情同意書(shū)。
　　 用抗CD20單抗（利妥昔單抗，即美羅華）500mg，間隔大約2周后再次

12、使用一次利妥昔單抗，共使用1-4次，與此同時(shí)根據(jù)病情逐漸減少糖皮質(zhì)激素劑量。比較抗CD20單抗使用前和使用后的1、3、6個(gè)月時(shí)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者臨床癥狀及血清免疫學(xué)指標(biāo)、CD20+B淋巴細(xì)胞的變化，并采用BILAG和系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行臨床評(píng)估。臨床完全緩解(CR)定義為:BILAG所有系統(tǒng)均≤C。臨床部分緩解(PR)定義為:BILAG治療前后比較至少有1個(gè)系統(tǒng)等級(jí)下降1級(jí)，其他系統(tǒng)無(wú)病情進(jìn)展且分級(jí)≤B

13、。臨床無(wú)緩解(NR)定義:不滿足上述完全緩解或部分緩解標(biāo)準(zhǔn)，死亡或退出病例歸為臨床無(wú)緩解。SLE合并LN（狼瘡性腎炎）患者療效判定標(biāo)準(zhǔn):完全緩解:24小時(shí)尿蛋白小于0.3g，尿沉渣正常，血白蛋白正常，血肌酐不超過(guò)基線值的15％;部分緩解:尿蛋白較治療前減少，24小時(shí)尿蛋白定量0.3-2.9g，血白蛋白上升到30g/L以上，腎功能維持不變;無(wú)效:24小時(shí)尿蛋白定量不變或大于3g，血白蛋白低于30g/L，血肌酐增高≥50μmoI/L，或肌酐

14、較基線值升高15％以上，或因藥物副作用終止治療者。同時(shí)觀察4例患者經(jīng)利妥昔治療后所發(fā)生的不良反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、頭痛、皮疹、喉頭水腫、低血壓、感覺(jué)異常、惡心、嘔吐、心力衰竭、骨髓抑制、肝功能衰竭等。
　　 結(jié)果：
　　 1.安全性及并發(fā)癥4例患者在治療過(guò)程中耐受性良好，均未出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、頭痛、皮疹、喉頭水腫、低血壓、感覺(jué)異常、惡心、嘔吐等常見(jiàn)不良反應(yīng)，亦未出現(xiàn)心力衰竭、骨髓抑制、肝功能衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)。<

15、br>　　 2.臨床癥狀
　　 4例患者在B細(xì)胞清除治療過(guò)程中均無(wú)不適，血壓及心率正常。4例患者治療后約2周關(guān)節(jié)和/或肌肉疼痛癥狀均明顯緩解;1例存在雷諾現(xiàn)象患者癥狀基本緩解，表現(xiàn)為出現(xiàn)次數(shù)減少及程度減輕;2例面部紅斑患者治療后1個(gè)月紅斑癥狀逐漸改善;2例合并LN患者的浮腫癥狀明顯減輕;1例伴有紫癜的患者紫癜消失，且不伴有其他部位出血征象。4例患者在給藥后第1個(gè)月病情明顯改善，部分患者3～6個(gè)月階段病情可進(jìn)一步改善，隨訪超過(guò)1

16、年的3例患者均病情持續(xù)緩解。（見(jiàn)表1）
　　 同時(shí)，糖皮質(zhì)激素（以潑尼松量計(jì)算）平均用量也得以大幅度減少:從基線的71.25mg，到治療后6個(gè)月平均用量為1.25，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義明顯(P=0.000)。且隨訪至今，4例患者中除其中1例SLE患者仍口服醋酸潑尼松5 mg外，其余3例已全部停藥，病情無(wú)反復(fù)。
　　 3.尿蛋白改變2例SLE合并LN患者24小時(shí)尿蛋白定量均有明顯下降、血清白蛋白均上升明顯，24小時(shí)尿蛋白定量治療前分

17、別為5329mg、11662mg，治療1個(gè)月后分別下降至1568 mg、1236 mg，并隨時(shí)間推移尿蛋白進(jìn)一步減少，隨訪近2年，2例患者尿蛋白定量分別為506 mg、106 mg;血清白蛋白治療前分別為19.3g/l、20.5 g/l，治療1個(gè)月后分別上升至26.6 g/l、31.6 g/l，2年后分別為35.6 g/l、45.5 g/l，治療前后差異非常顯著，而且，這兩例患者完全脫離激素和免疫抑制劑。
　　 4.ANA情況4

18、例患者治療前抗核抗體(ANA)均為陽(yáng)性，用抗CD20單抗行B淋巴細(xì)胞清除治療后2例患者ANA轉(zhuǎn)為陰性，其陰轉(zhuǎn)率為50％。
　　 5.補(bǔ)體變化
　　 4例患者血清補(bǔ)體C3均較前升高（平均值從0.615 g/l上升至1個(gè)月后、3個(gè)月后分別為0.9125 g/l、0.893 g/l），1個(gè)月后、3個(gè)月后與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.02、0.039)，6個(gè)月后的結(jié)果（均值為0.91 g/l）與治療前比較無(wú)顯著性差異

19、(P=0.067)，但隨訪至今（平均數(shù)為1.033 g/l）與治療前比較仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)。4例患者的補(bǔ)體C4結(jié)果在治療后均有明顯升高，且1個(gè)月后、3個(gè)月后、6個(gè)月后及至今均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.001、0.002、0.014、0.00)。
　　 6.血象變化情況1例SLE合并免疫性血小板減少性紫癜患者治療前血小板計(jì)數(shù)為2×109/l，抗CD20單克隆抗體治療1個(gè)月后血小板計(jì)數(shù)上升至135×109/L，其余3

20、例患者外周血象在治療前后變化不大。
　　 7.SLEDAI和BILAG評(píng)分變化用藥前后BILAG和SLEDAI積分比較整體下降明顯(P＜0.05)。治療前4例患者BILAG評(píng)分均值為17分，治療1個(gè)月后BILAG評(píng)分均值下降至10分，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042);3個(gè)月后，BILAG評(píng)分均值下降至6.75分，與治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.058);6個(gè)月后，BILAG評(píng)分均值下降至4.25分，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)

21、學(xué)意義(P=0.021);隨訪至今其均值為3.25分，與治療前比較仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。經(jīng)抗CD20單克隆抗體治療，1個(gè)月后4例患者SLEDAI評(píng)分下降（均值從17.5分下降至7分），與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008);3個(gè)月后，SLEDAI評(píng)分（均值降至5.25分）與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004);6個(gè)月后，SLEDAI評(píng)分（均值降至3.5分）與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003);隨訪至今（均值為1

22、.75分）與治療前比較仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。以上結(jié)果進(jìn)一步提示，抗CD20單克隆抗體對(duì)本研究入組的4例難治性重癥SLE總體療效較好。
　　 以SLEDAI為例分析抗CD20單克隆抗體起效時(shí)間，4例患者入組時(shí)積分分別為:20、19、15、16分，用藥1個(gè)月后分別降為10、7、4、7分，第3個(gè)月時(shí)的積分分別降為8、6、2、5分，提示抗CD20單克隆抗體給藥后病情明顯改善多發(fā)生在第1個(gè)月。
　　 8.外周血B淋巴細(xì)

23、胞變化:
　　 4例患者中有2例進(jìn)行了外周血淋巴細(xì)胞的檢測(cè)，治療前CD19+B細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為0.24×109個(gè)/L、0.685×109個(gè)/L，抗CD20單抗治療后2周分別降為0.0175×109個(gè)/L、0.025×109個(gè)/L，均較應(yīng)用前明顯下降，B淋巴細(xì)胞下降與癥狀控制情況一致。另外2例患者因經(jīng)濟(jì)原因未同意接受B淋巴細(xì)胞的檢測(cè)。
　　 9.隨訪
　　 4例患者應(yīng)用RTX治療后均超過(guò)2個(gè)月，最長(zhǎng)近2年，均未出現(xiàn)過(guò)