遠(yuǎn)近端大腸腫瘤相關(guān)性研究.pdf

1、目的：
　　 1.比較遠(yuǎn)近端大腸腫瘤的臨床病理特征。
　　 2.探討遠(yuǎn)端大腸腺瘤對預(yù)測近端大腸進(jìn)展性腫瘤的作用。
　　 3.比較乙狀結(jié)腸鏡和全結(jié)腸鏡檢查對大腸腫瘤篩查的價值。
　　 方法：
　　 病例選擇:從2004年-2008年在惠州市中心人民醫(yī)院和廣州南方醫(yī)院腸鏡室行結(jié)腸鏡檢查的15212例患者中,選擇診斷為大腸腫瘤的患者資料進(jìn)行整理、分析。本研究的大腸腫瘤只指大腸腺瘤和癌,不包括其它類型腫瘤

2、。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有大腸息肉摘除術(shù)史、大腸癌病史、炎癥性腸病、家族性腺瘤性息肉病(FAP)、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(HNPCC)。
　　 患者行結(jié)腸鏡檢查及治療前均先簽署知情同意書。本研究使用的內(nèi)鏡為日本Olympus公司生產(chǎn)的CF-240I型130cm長的電子結(jié)腸鏡。發(fā)現(xiàn)大腸病變時活檢、鉗除或高頻電切除,并送病理檢查。腸道準(zhǔn)備視情況用20％甘露醇250ml于結(jié)腸鏡檢查前2-4小時一次性口服,或50%硫酸鎂口服液90ml分兩次于

3、結(jié)腸鏡檢查前2-4小時口服,再飲水1500ml-2500ml,至大便為清水樣;小兒量酌減;便秘者提前2-3天應(yīng)用緩瀉劑。所有患者于結(jié)腸鏡檢查前1-2天忌食纖維素含量較高的蔬菜和水果,檢查當(dāng)日清晨禁食。在本研究中未常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑和解痙劑。
　　 大腸病變部位的判斷標(biāo)準(zhǔn):(1)結(jié)腸鏡下腸腔形態(tài)特點(diǎn);(2)結(jié)腸鏡拉直后的距離(肛外緣至病變所在部位)。到達(dá)回盲部是以見到回盲瓣或闌尾開口為準(zhǔn)。遠(yuǎn)、近端大腸的劃分:遠(yuǎn)端大腸指降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸

4、和直腸,近端大腸指結(jié)腸脾曲、橫結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸和盲腸。排除有大腸切除術(shù)史者和結(jié)腸鏡插入未到達(dá)回盲部者。
　　 腺瘤的體積大小(直徑表示,單位mm)用活檢鉗完全張開或閉合時的大小與病變比較進(jìn)行測量;腺瘤數(shù)目≥2顆時定義為多發(fā)。
　　 大腸病變應(yīng)有確切的病理診斷,以結(jié)腸鏡下活檢、鉗除或高頻電切除標(biāo)本為準(zhǔn)。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)以2000年版WHO推薦的指南為指導(dǎo),我們將腺瘤的組織學(xué)類型分為管狀腺瘤(絨毛組織≤20%)、管狀絨毛狀

5、腺瘤(20%＜絨毛組織＜80%)和絨毛狀腺瘤(絨毛組織≥80%);將重度異型增生歸入高級別上皮內(nèi)瘤變,輕/中度異型增生歸入低級別上皮內(nèi)瘤變。高危腺瘤指符合:(1)直徑≥10mm,(2)絨毛組織＞20%(即管狀絨毛狀/絨毛狀腺瘤),(3)高級別上皮內(nèi)瘤變,其中任意一項(xiàng)或多項(xiàng)的腺瘤。進(jìn)展性腫瘤則指高危腺瘤和癌。大腸癌的組織學(xué)分型分為腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌、髓樣癌、未分化癌。組織學(xué)分級上將高分化癌和中分化癌歸

6、入低級別癌,低分化癌、未分化癌、粘液腺癌和印戒細(xì)胞癌歸入高級別癌。
　　 本研究使用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析:(1)運(yùn)用X2檢驗(yàn)統(tǒng)計分析腺瘤的體積、組織學(xué)類型與異型增生程度構(gòu)成特點(diǎn)。(2)按臨床人口學(xué)與病理特征應(yīng)用構(gòu)成比計算腺瘤在遠(yuǎn)、近端大腸各自所占的比例,包括腺瘤的體積、異型增生程度、組織學(xué)類型、數(shù)目及患者的性別、年齡,并用X2檢驗(yàn)(腺瘤的體積、異型增生程度、組織學(xué)類型、數(shù)目及患者的性別)和非參數(shù)檢驗(yàn)的Mann-Wh

7、itney U檢驗(yàn)(患者的年齡)統(tǒng)計比較其構(gòu)成比。(3)按臨床人口學(xué)與病理特征應(yīng)用構(gòu)成比計算遠(yuǎn)、近端大腸癌各自所占的比例,包括癌灶的組織學(xué)分級、組織學(xué)分型及患者的性別、年齡,并用X2檢驗(yàn)(癌灶的組織學(xué)分級、組織學(xué)分型及患者的性別)和非參數(shù)檢驗(yàn)的Mann-Whitney U檢驗(yàn)(患者的年齡)統(tǒng)計比較其構(gòu)成比。(4)運(yùn)用非條件logistic回歸分析評估遠(yuǎn)端大腸腺瘤患者同時存在近端大腸進(jìn)展性腫瘤的危險因素,包括遠(yuǎn)端大腸腺瘤的體積、異型增生程

8、度、組織學(xué)類型、數(shù)目和患者的性別、年齡。當(dāng)理論頻數(shù)T≥5時用非連續(xù)性校正X2檢驗(yàn),1≤＜5時用連續(xù)性校正X2檢驗(yàn),T＜1時用Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05,以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.1014例大腸腺瘤病理特征分析
　　 1.115212例患者中符合標(biāo)準(zhǔn)的大腸腺瘤患者共1014例,其中男:女為1.8:1(657:357);年齡16歲-91歲,中位年齡54.3歲。1014

9、例大腸腺瘤患者中共發(fā)現(xiàn)腺瘤1609顆,其中直徑＜10mm腺瘤1134顆(70.5%),直徑≥10mm腺瘤475顆(29.5%);其中管狀腺瘤1337顆(83.1%),管狀絨毛狀腺瘤220顆(13.7%),絨毛狀腺瘤52顆(3.2%);其中低級別上皮內(nèi)瘤變腺瘤1524顆(94.7%),高級別上皮內(nèi)瘤變腺瘤85顆(5.3%)。
　　 1.2在直徑≥10mm腺瘤和直徑＜10mm腺瘤中,檢出高級別上皮內(nèi)瘤變腺瘤的比例分別為14.5%(6

10、9/475)和1.4%(16/1134)(P=0.000)。在絨毛組織＞20%腺瘤和管狀腺瘤中,檢出高級別上皮內(nèi)瘤變腺瘤的比例分別為20.6%(56/272)和2.2%(29/1337)(P=0.000)。
　　 2.遠(yuǎn)近端大腸腺瘤臨床病理特征對比研究
　　 2.1 15212例患者中符合標(biāo)準(zhǔn)的50歲-79歲大腸腺瘤患者共584例,其中男:女為1.8:1(377:207),中位年齡61.8歲。584例患者中,遠(yuǎn)端大腸檢出

11、腺瘤440例(75.3%)(其中高危腺瘤198例),近端大腸檢出腺瘤255例(43.7%)(其中高危腺瘤85例);其中只在遠(yuǎn)端大腸檢出腺瘤(簡稱遠(yuǎn)端組)329例(56.3%)(其中高危腺瘤131例),只在近端大腸檢出腺瘤(簡稱近端組)144例(24.7%)(其中高危腺瘤43例),遠(yuǎn)、近端大腸同時檢出腺瘤(簡稱混合組)111例(19.0%)(其中遠(yuǎn)端大腸高危腺瘤67例,近端大腸高危腺瘤42例)。
　　 2.2男性在混合組所占比例7

12、8.4%(87/111)比在遠(yuǎn)端組61.7%(203/329)和近端組60.4%(87/144)高(P=0.003)。直徑≥10mm腺瘤在遠(yuǎn)端大腸所占比例41.4%(182/440)比在近端大腸30.6%(78/255)高(P=0.005)。絨毛組織＞20%腺瘤在遠(yuǎn)端大腸所占比例21.6%(95/440)比在近端大腸15.3%(39/255)高(P=0.043)。遠(yuǎn)端組、近端組和混合組的年齡構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.160)。遠(yuǎn)端

13、大腸腺瘤和近端大腸腺瘤的異型增生程度和數(shù)目構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.074,P=0.205)。
　　 3.遠(yuǎn)近端大腸癌臨床病理特征對比研究
　　 3.115212例患者中符合標(biāo)準(zhǔn)的50歲-79歲大腸癌患者共776例,其中男:女為1.6:1(481/295),中位年齡63.6歲。776例患者中,只在遠(yuǎn)端大腸檢出癌灶605例(78.0%)(其中近端大腸發(fā)現(xiàn)腺瘤6例(包括高危腺瘤4例),近端大腸未發(fā)現(xiàn)腺瘤599例),只在

14、近端大腸檢出癌灶170例(21.9%)(其中遠(yuǎn)端大腸發(fā)現(xiàn)腺瘤3例(包括高危腺瘤2例),遠(yuǎn)端大腸未發(fā)現(xiàn)腺瘤167例),遠(yuǎn)、近端大腸同時檢出癌灶1例(0.1%)。776例患者中共發(fā)現(xiàn)癌灶781個(其中大腸多發(fā)癌5例),遠(yuǎn)端大腸發(fā)現(xiàn)癌灶610個(78.1%),近端大腸發(fā)現(xiàn)癌灶171個(21.9%);其中低級別癌723個(92.6%),高級別癌58個(7.4%);其中腺癌758個(97.1%),粘液腺癌12個(1.5%),印戒細(xì)胞癌4個(0.5

15、%),鱗狀細(xì)胞癌4個(0.5%),小細(xì)胞癌2個(0.3%),腺鱗癌1個(0.1%)。
　　 3.2高級別癌在近端大腸中所占比例15.8%(27/171)比在遠(yuǎn)端大腸5.1%(31/610)高P=0.000)。粘液腺癌/印戒細(xì)胞癌在近端大腸中所占比例5.8%(10/171)比在遠(yuǎn)端大腸1.0%(6/610)高(P=0.000)。只在遠(yuǎn)端大腸檢出癌灶的患者和只在近端大腸檢出癌灶的患者的性別、年齡構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.089

16、,P=0.657)。
　　 4.遠(yuǎn)端大腸腺瘤對近端大腸進(jìn)展性腫瘤的預(yù)測價值
　　 4.115212例患者中符合標(biāo)準(zhǔn)的50歲-79歲遠(yuǎn)端大腸腺瘤患者共443例(原440例加3例近端大腸發(fā)現(xiàn)癌灶者),其中男:女為1.9:1(292/151),中位年齡62.0歲。443例患者中共發(fā)現(xiàn)近端大腸腫瘤114例(25.7%)(其中近端大腸進(jìn)展性腫瘤45例(10.2%))。
　　 4.2所有6個變量(遠(yuǎn)端大腸腺瘤的體積、異型增生

17、程度、組織學(xué)類型、數(shù)目和患者的性別、年齡)經(jīng)單因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端大腸腺瘤的體積、組織學(xué)類型、數(shù)目和患者的性別、年齡有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05),而遠(yuǎn)端大腸腺瘤的異型增生程度無統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端大腸腺瘤的體積、組織學(xué)類型、數(shù)目仍有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05),遠(yuǎn)端大腸腺瘤的異型增生程度和患者的性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 4.3如果僅對遠(yuǎn)端大腸發(fā)現(xiàn)多發(fā)腺瘤的患者進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查,將減少55.5%

18、(246/443)患者行全結(jié)腸鏡檢查,由此可能失去43.0%(49/114)同時發(fā)現(xiàn)近端大腸腫瘤患者(其中31.1%(14/45)同時發(fā)現(xiàn)近端大腸進(jìn)展性腫瘤患者)。如果僅對遠(yuǎn)端大腸發(fā)現(xiàn)高危腺瘤的患者進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查,將減少54.9%(243/443)患者行全結(jié)腸鏡檢查,由此可能失去39.5%(45/114)同時發(fā)現(xiàn)近端大腸腫瘤息者(其中13.3%(6/45)同時發(fā)現(xiàn)近端大腸進(jìn)展性腫瘤患者)。
　　 4.423.1%(314/13

19、60)大腸腫瘤患者遠(yuǎn)端大腸未發(fā)現(xiàn)腫瘤(其中19.8%(260/1059)大腸進(jìn)展性腫瘤患者遠(yuǎn)端大腸未發(fā)現(xiàn)腫瘤),72.0%(311/432)近端大腸腫瘤患者遠(yuǎn)端大腸未發(fā)現(xiàn)腫瘤(其中80.8%(210/260)近端大腸進(jìn)展性腫瘤患者遠(yuǎn)端大腸未發(fā)現(xiàn)腫瘤)。
　　 結(jié)論：
　　 1.遠(yuǎn)近端大腸腫瘤分布及組織學(xué)特點(diǎn)均有差異。男性患者更易在遠(yuǎn)、近端大腸同時發(fā)現(xiàn)腺瘤,直徑≥10mm腺瘤和絨毛組織＞20%腺瘤更易出現(xiàn)在遠(yuǎn)端大腸。近端大

20、腸癌的惡性程度較遠(yuǎn)端大腸癌高,而患者的性別和年齡與癌灶在遠(yuǎn)近端大腸的分布無相關(guān)性。2.遠(yuǎn)端大腸腺瘤的體積、組織學(xué)類型和數(shù)目是同時存在近端大腸進(jìn)展性腫瘤的獨(dú)立預(yù)測因素,遠(yuǎn)端大腸直徑≥10mm、絨毛組織＞20%、多發(fā)腺瘤增加同時存在近端大腸進(jìn)展性腫瘤的危險,而遠(yuǎn)端大腸腺瘤的異型增生程度和患者的性別、年齡不增加同時存在近端大腸進(jìn)展性腫瘤的危險。
　　 3.在大腸癌篩查中,如果乙狀結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端大腸腫瘤才進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查,將減少23.1