超聲評價慢性腎功能不全患者心血管結(jié)構(gòu)及功能改變.pdf

1、慢性腎臟疾病(chronickidneydisease,CKD)是指一類以腎臟結(jié)構(gòu)及功能損害為特征的疾病。CKD發(fā)病率、患病率在世界范圍內(nèi)呈快速增長趨勢(美國成人CKD患病率為13.1％,中國為10.1%),并且疾病預(yù)后差、治療費(fèi)用高,已成為世界性重大公共健康問題。2002年美國腎臟基金會慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南(K/DOQI)對CKD定義如下:(1)腎臟損害,伴或不伴有腎小球?yàn)V過率(GFR)下降≧3個月;(2)GFR≦60ml/

2、(min·1.73m2)≧3個月,伴有或不伴有腎臟的損害。該疾病根據(jù)GFR水平將CKD患者分為6個階段:CKD1期:GFR>90ml/(min·1.73m2);CKD2期:60–89mL/(min·1.73m2);CKD3期:30–59mL/(min·1.73m2);CKD4期:15–29mL/(min·1.73m2);CKD5期:<15mL/(min·1.73m2);CKD5D期:終末期透析患者ESRD。其中CKD1期患者腎功能正常,

3、CKD2-3期患者腎功能輕至中度降低,CKD4-5期患者重度腎功能衰竭。
　　CKD患者并發(fā)心血管疾病的風(fēng)險明顯高于一般人群,且心血管并發(fā)癥死亡率占所有CKD死亡人數(shù)的50%。其主要心血管并發(fā)癥包括:左心室肥厚、大血管動脈硬化性疾病、充血性心力衰竭、冠狀動脈疾病、腦卒中等。GFR的下降程度與CKD患者心血管疾病并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān),故本文主要對GFR水平降低的CKD患者即腎功能不全患者的血管及心臟改變進(jìn)行研究。以往針對于終末期腎衰

4、竭患者的研究發(fā)現(xiàn)其動脈僵硬度增高,左室肥厚是透析后2年內(nèi)死亡的預(yù)測因子。然后,事實(shí)上心血管并發(fā)癥可發(fā)生在GFR下降的任何階段,臨床上亦有相當(dāng)部分腎小球?yàn)V過率降低患者,在其病情發(fā)展至終末期前,常因心血管并發(fā)癥而死亡,有證據(jù)顯示輕中度CKD患者其心血管疾病發(fā)病率及死亡率明顯增加。然而目前對于輕中度腎臟疾病患者心血管結(jié)構(gòu)、功能改變的研究尚少。
　　超聲技術(shù)能無創(chuàng)性檢測并直觀顯示心臟及動脈的結(jié)構(gòu)及功能改變。常規(guī)高頻超聲能清晰顯示動脈內(nèi)中膜

5、厚度,并可探測動脈粥樣斑塊的分布與程度,是無創(chuàng)性評估動脈病變的主要技術(shù)。對動脈功能的評估,主要通過動脈僵硬度指標(biāo)反映。血管回聲跟蹤技術(shù)(echotrackingtechnology,ET)可以通過跟蹤動脈內(nèi)徑變化并結(jié)合血壓來評定量評估動脈的彈性,從而在血管形態(tài)學(xué)改變出現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)僵硬度改變。超聲心動圖是評價左室結(jié)構(gòu)及功能改變的主要技術(shù)手段,能夠有效的評估左室構(gòu)型改變以及舒張功能。運(yùn)用超聲ET技術(shù)獲得不同程度CKD患者局部血管僵硬度參數(shù)以及

6、節(jié)段性血管僵硬度參數(shù),同時運(yùn)用超聲心動圖獲得CKD患者左室結(jié)構(gòu)及功能參數(shù),能全面評價不同程度CKD患者心血管系統(tǒng)的改變。
　　本研究的目的是應(yīng)用超聲技術(shù)評價不同程度腎功能不全患者(CKD2-3期、CKD4-5期)的動脈結(jié)構(gòu)、功能變化,以及左心室結(jié)構(gòu)、功能改變,探討CKD患者動脈僵硬度及左室改變的相關(guān)因素,以期為臨床早期評估該類患者的心血管風(fēng)險提供依據(jù)。本研究分為兩部分:
　　第一部分超聲血管回聲跟蹤技術(shù)評價慢性腎功能不全患者

7、動脈結(jié)構(gòu)及功能改變
　　本部分對39例慢性腎臟疾病患者分為輕中度CKD(CKD2-3組)及重度CKD組(CKD4-5組)及與之年齡、性別匹配的對照組對象進(jìn)行左側(cè)頸動脈、股動脈檢查,利用超聲ET技術(shù)結(jié)合二維超聲測量動脈內(nèi)中膜厚度、內(nèi)徑及僵硬度參數(shù)。比較三組動脈的結(jié)構(gòu)及僵硬度參數(shù),并分析影響動脈結(jié)構(gòu)及僵硬度的相關(guān)因素。
　　結(jié)果
　?、僖话闱闆r及生化指標(biāo):1)正常組、CKD2-3期組、CKD4-5期組年齡、性別比、BMI、

8、DBP及心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與正常組比較,CKD2-3組BMI、SBP、PP無明顯增加,CKD4-5組SBP及PP均增高。2)與正常組比較,CKD2-3期組及CKD4-5期組血肌酐、血磷、甘油三酯增高,eGFR、血鈣、血紅蛋白含量降低;與CKD2-3期組比較,CKD4-5期組血肌酐、血磷增加,eGFR、血鈣、血紅蛋白降低,CKD4-5期組總膽固醇含量較其他兩組增高。
　?、诼阅I功能不全患者動脈結(jié)構(gòu)及彈性參數(shù)改變

9、:1)與正常組相比,CKD2-3期組頸動脈內(nèi)徑D、PWVcf增高(P<0.05,P<0.05),PWVβ無明顯增高,CKD4-5期PWVβ顯著增高(P<0.05);2)與CKD2-3期組比較,CKD4-5期組D、PWVcf增高(P<0.05,P<0.001)(圖3);3)IMT、IMT/D、β、AI、Ep均有增高趨勢,三組比較無明顯差異。
　?、蹌用}內(nèi)徑及僵硬度的相關(guān)因素分析:對頸動脈內(nèi)徑D及彈性指標(biāo)PWVcf分別進(jìn)行單因素相關(guān)分

10、析:1)年齡、脈壓與D呈正相關(guān)(r=0.478,P=0.002;r=0.419,P=0.008),eGFR與D呈負(fù)相關(guān)(r=-0.623,P=0.000);2)年齡、脈壓與PWVcf呈正相關(guān)(r=0.436,P=0.023;r=0.415,P=0.032),eGFR與PWVVcf呈負(fù)相關(guān)(r=-0.526,P=0.005;)。逐步多元線性回歸顯示年齡及eGFR是慢性腎功能不全患者D、PWVcf的獨(dú)立相關(guān)因素。
　　第二部分超聲心動

11、圖評價慢性功能不全患者左心室結(jié)構(gòu)及功能改變
　　本部分對39例慢性腎臟疾病患者分為輕中度CKD(CKD2-3組)及重度CKD組(CKD4-5組)及與之年齡、性別匹配的對照組對象進(jìn)行超聲心動圖檢查,測量并比較各組反映左室結(jié)構(gòu)與功能的相關(guān)參數(shù),并與第一部分得出的動脈僵硬度指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析,分析CKD患者左室結(jié)構(gòu)及功能改變的影響因素。
　　結(jié)果
　?、俨煌潭嚷阅I功能不全患者左室結(jié)構(gòu)及功能比較:1)與正常組比較,CKD2-

12、3組LVM、RWT、LAD均增高(P<0.05),LVID、LVMI、E、Em、E/Em、DTE無明顯差異(P>0.05),CKD4-5組LVID、LVMI、E、E/Em、DTE增高(P<0.05),Em較正常組減低(P<0.05);2)與CKD2-3組比較,CKD4-5組LVM、RWT、LAD、LVID、LVMI、E、E/Em、DTE增加(P<0.05);3)CKD2-3組中有5例發(fā)生左室構(gòu)型改變(26.3%),其中3例為向心性肥厚(

13、15.8%),2例為向心性重構(gòu)(10.5%),CKD4-5組患者中有17例出現(xiàn)左室壁構(gòu)型改變(85%),其中9例為向心性肥厚(45%),2例為離心性肥厚(10%),6例為向心性重構(gòu)(30%)。
　?、趯WT進(jìn)行相關(guān)性分析:1)RWT與收縮壓、脈壓差、E/Em、D、PWVcf呈正相關(guān)(P<0.05-0.01),與eGFR呈負(fù)相關(guān)(P<0.01);2)控制年齡、心率、血壓參數(shù)后,RWT與eGFR、PWVcf、E/Em相關(guān)性仍有統(tǒng)計學(xué)

14、意義(P<0.05-0.01,偏相關(guān)系數(shù)分別為-0.477、0.397、0.338);3)多元回歸分析顯示,eGFR、PWVcf是RWT的獨(dú)立相關(guān)因素。
　?、蹖/Em進(jìn)行相關(guān)性分析:1)E/Em與脈壓差、RWT、D、PWVcf呈正相關(guān)(P<0.05-0.01),與心率、eGFR呈負(fù)相關(guān)(P<0.05);2)控制年齡、心率、血壓參數(shù)后,E/Em與eGFR、RWT、PWVcf仍具有相關(guān)性(P<0.05,偏相關(guān)系數(shù)分別為-0.407

15、、0.338、0.380);3)多元回歸分析顯示,RWT、PWVcf是E/Em的獨(dú)立相關(guān)因素。
　　結(jié)論
　　①與對照組及輕中度慢性腎臟疾病CKD患者相比,重度CKD患者收縮壓及脈壓差顯著增高。生化指標(biāo)顯示輕中度CKD患者即出現(xiàn)脂質(zhì)代謝、鈣磷代謝異常及貧血表現(xiàn),在重度CKD患者中更加明顯。
　?、谂c對照組相比,輕中度CKD患者頸動脈內(nèi)徑增大,重度CKD患者頸動脈內(nèi)徑進(jìn)一步增大,而內(nèi)中膜厚度無明顯改變,其動脈結(jié)構(gòu)改變表現(xiàn)

16、為擴(kuò)張性重構(gòu);與對照組相比,輕中度CKD患者頸股脈搏波傳播速度(PWVcf)增加,重度CKD患者PWVcf較對照組及輕中度組均增加,頸動脈單點(diǎn)PWV僅于重度CKD患者中增加。
　　③CKD患者動脈內(nèi)徑D與PWVcf相關(guān),CKD患者動脈內(nèi)徑D及PWVcf與年齡、脈壓差及eGFR相關(guān),其中年齡、eGFR是動脈內(nèi)徑及主動脈僵硬度的獨(dú)立相關(guān)因素。
　?、茌p中度CKD患者即發(fā)生不同程度的左室重構(gòu),重度CKD患者左室壁重構(gòu)明顯,表現(xiàn)為左