持續(xù)血液凈化在創(chuàng)傷性肺脂肪栓塞中實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、脂肪栓塞綜合征(FES)是骨科術(shù)后或創(chuàng)傷后的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，是骨科常見(jiàn)急危重癥，其主要病理變化表現(xiàn)在肺部，也就是肺脂肪栓塞(PFE)。單純脂肪栓塞是指肺實(shí)質(zhì)或外周循環(huán)中發(fā)現(xiàn)脂肪球，早期臨床癥狀不明顯，有許多病例是通過(guò)對(duì)尸體的病理檢查才能確診。FES目前治療上仍無(wú)特殊方法，近年來(lái)研究表明FES的病人可以出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，清除血液中參與SIRS發(fā)生發(fā)展的致?lián)p因子，是目前關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究通過(guò)對(duì)股骨髓內(nèi)操作與肺脂肪栓塞進(jìn)行

2、相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，將持續(xù)血液凈化(CBP)療法引入肺脂肪栓塞治療，為臨床更好地早期防治FES提供新的思路。
　　 目的：1、觀察股骨髓內(nèi)操作對(duì)引起肺脂肪栓塞的血流動(dòng)力學(xué)、炎癥細(xì)胞因子和動(dòng)脈血?dú)庾兓挠绊懀?、探討持續(xù)血液凈化(CBP)對(duì)肺脂肪栓塞的影響，為臨床早期防治提供理論基礎(chǔ)。
　　 方法：健康雄性雜種犬14只，體重14.7—21.2kg，隨機(jī)分為3組：A組(手術(shù)擴(kuò)髓+骨水泥注入)6只，B組(手術(shù)擴(kuò)髓+骨水泥注入+血液凈

3、化)6只，C組(單純切皮縫合)2只。以戊巴比妥鈉(30mg/kg)靜脈注射誘導(dǎo)麻醉，呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，觀察擴(kuò)髓引起的髓內(nèi)壓變化，在各時(shí)間點(diǎn)T0(麻醉平穩(wěn)后手術(shù)前)、T1(單側(cè)擴(kuò)髓前)、T2(單側(cè)第一次擴(kuò)髓后)、T3(單側(cè)第二次擴(kuò)髓后)、T4(單側(cè)第三次擴(kuò)髓后)、T5(單側(cè)骨水泥注入前)、T6(單側(cè)骨水泥注入5min)、T7(單側(cè)手術(shù)結(jié)束時(shí))、T8(雙側(cè)手術(shù)結(jié)束時(shí))、T9(雙側(cè)手術(shù)結(jié)束后60min)、T10(雙側(cè)手術(shù)結(jié)束后120min)，

4、連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心排指數(shù)(CI)、血管外肺水(EVLW)、胸腔內(nèi)血容量(ITBV)和全心舒張末期容積(GEDV)，同時(shí)監(jiān)測(cè)肺氧合(動(dòng)脈血?dú)?變化以及相關(guān)炎癥細(xì)胞因子包括TNF—α、IL-1β、IL-6濃度變化；觀察術(shù)前、術(shù)后胸片，并在T10處死動(dòng)物，取肺組織，行相關(guān)病理學(xué)檢查。
　　 結(jié)果：1、第一次擴(kuò)髓

5、時(shí)，髓內(nèi)壓升高最明顯，第二、第三次擴(kuò)髓后髓內(nèi)壓增加幅度逐步減少，左右兩側(cè)股骨髓內(nèi)壓變化無(wú)顯著性差異(P>0.05)。
　　 2、各組動(dòng)物術(shù)前和術(shù)后胸片無(wú)明顯差別；C組動(dòng)物肺組織切片油紅O染色陰性，A組動(dòng)物油紅O染色陽(yáng)性滴計(jì)數(shù)各肺葉平均數(shù)為18.13±6.25個(gè)，而B(niǎo)組動(dòng)物各肺葉平均數(shù)為4.17±1.99個(gè)，較A組明顯為少(P<0.05)。
　　 3、B組動(dòng)物在手術(shù)過(guò)程中，HR、MPAP、PCWP、CVP、CI與MAP保持

6、相對(duì)穩(wěn)定，各時(shí)間點(diǎn)間相比無(wú)顯著性差異(P>0.05)；而A組動(dòng)物股骨髓內(nèi)操作后動(dòng)物出現(xiàn)HR、CVP、MPAP、PCWP與EVLW升高，但MAP、CI降低，到T4時(shí)，HR升至140.17±13.53次/min，CVP升至9.17±2.40 mmHg，MPAP升至18.32±3.20 mmHg，PCWP升至9.15±1.72 mmHg，、EVLW升至15.83±2.14 ml/kg，但MAP降至72.84±11.91mmHg，CI降為2.3

7、4±0.31 L/min/m2，較T1比有顯著性差異(P<0.05)。
　　 4、A組動(dòng)物T5時(shí)HR、CVP、MPAP、PCWP有所下降，MAP與CI有所升高，與T1時(shí)比無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但EVLW與T1比仍較高(P<0.05)；此時(shí)注入骨水泥，再次出現(xiàn)HR、CVP、MPAP、PCWP與EVLW升高，MAP與CI降低，T6時(shí)，HR升至142.34±9.12次/min，CVP升至9.66±2.42 mmHg，MPAP升

8、至20.16±2.23 mmHg，PCWP升至10.18±1.83 mmHg，EVLW升至16.33±2.66 ml/kg，而MAP降至69.17±12.07 mmHg，CI降至2.30±0.37L/min/m2，與T1相比有顯著性差異(P<0.05)；此后，HR逐漸降低，MAP逐漸升高，T7時(shí)HR降至112.32±12.11次/min，MAP升至95.16±15.32mmHg，與T6相比，有顯著性差異(P<0.05)，但與T1比無(wú)顯著

9、性差異(P>0.05)。
　　 5、A組動(dòng)物T8時(shí)CVP、MPAP、PCWP比T7時(shí)有所降低，而CI有所升高，但二者無(wú)顯著性差異(P>0.05)；但此時(shí)EVLW為15.67±2.66ml/kg，仍較高，與T0比有顯著性差異(P<0.05)；而B(niǎo)組動(dòng)物在手術(shù)過(guò)程中，EVLW增高不明顯，在T9、T10時(shí)EVLW分別為11.67±2.80 ml/k與11.17±2.64ml/kg，與A組在T9、T10時(shí)相比，二者之間有顯著性差異(P<

10、0.05)。
　　 6、A組動(dòng)物ITBV和GEDV在T6時(shí)分別為475.68±78.49 ml/m2和380.17±62.49ml/m2，較T1時(shí)有所降低(P<0.05)，其余各時(shí)間點(diǎn)變化無(wú)顯著性差異(P>0.05)；而B(niǎo)組動(dòng)物在血液凈化過(guò)程中，ITBV與GEDV變化不大，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)相比，無(wú)顯著性差異(P>0.05)。
　　 7、A組動(dòng)物在T8時(shí)出現(xiàn)pH值、PaO2下降及PaCO2升高，與T0時(shí)相比，有顯著性差異(P<

11、0.05)，在T10時(shí)，pH值與PaO2又有所升高，與T0相比，無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但PaCO2仍為47.8±7.3 mmHg，與T0相比仍有顯著性差異(P<0.05)；EVLW與動(dòng)脈血?dú)庵衟H值、PaO2及PaCO2有一定線(xiàn)性相關(guān)(p<0.05)；而B(niǎo)組動(dòng)物則在手術(shù)過(guò)程中，無(wú)顯著的pH值、PaO2下降及PaCO2升高，與T0相比，無(wú)顯著性差異(P>0.05)；C組動(dòng)物動(dòng)脈血?dú)庵衟H值、PaO2及PaCO2在手術(shù)前后無(wú)顯著性差

12、異(P>0.05)。
　　 8、髓腔內(nèi)手術(shù)后，A組動(dòng)物血清中TNF—α、IL-1β、IL-6濃度出現(xiàn)增高， TNF-a由0.80±0.23ng/ml最高增至1.41±0.36ng/ml，IL-1β由0.48±0.14 ng/ml最高增至0.80±0.31 ng/ml，IL-6由114.93±21.96pg/ml最高增至136.99±14.19 pg/ml；其中TNF—a在T8、T10時(shí)與T0相比有顯著性差異(P<0.05)，IL

13、-1β在T8、IL-6在T10與T0相比有顯著性差異(P<0.05)。而B(niǎo)組動(dòng)物血清中TNF—a、IL-1β、IL-6濃度隨著血液凈化則有所降低，其中TNF-a在T10時(shí)為0.85±0.24ng/ml，與A組相比有顯著性差異(P<0.05)；而IL-1β、IL-6在T8與T10時(shí)與A組相比均有顯著性差異(P<0.05)；C組動(dòng)物血清中TNF—α、IL-1β、IL-6濃度在手術(shù)前后無(wú)顯著性差異(P<0.05)。
　　 結(jié)論：1、本

14、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型在一定程度上模擬了臨床有關(guān)髓內(nèi)操作的過(guò)程，較其它利用靜脈注射脂肪滴或骨髓脂肪建立脂肪栓塞的動(dòng)物模型更符合生理。
　　 2、股骨髓內(nèi)操作可以誘發(fā)肺脂肪栓塞，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，主要表現(xiàn)在HR、CVP、MPAP、PCWP、EVLW升高及MAP、CI下降；肺脂肪栓塞的影響主要是導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后PaO2下降和PaCO2升高。
　　 3、股骨髓內(nèi)操作對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和肺部氧合的影響雖可以隨著手術(shù)的結(jié)束有所改善，但EVLW

15、及血清TNF—α、IL-1β、IL-6的濃度在雙側(cè)術(shù)后與術(shù)前相比仍然較高，EVLW與動(dòng)脈血?dú)庵衟H值、PaO2及PaCO2有一定相關(guān)性，是術(shù)后機(jī)體可能向脂肪栓塞綜合征發(fā)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素。
　　 4、通過(guò)血液凈化，有效清除了TNF-α、IL-1β與IL-6，降低了EVLW，改善肺的氣體交換和氧合；在髓內(nèi)操作時(shí)，動(dòng)物血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定；動(dòng)脈血?dú)庠谡麄€(gè)手術(shù)過(guò)程中無(wú)顯著的pH值、PaO2下降及PaCO2升高。
　　 5、進(jìn)行髓內(nèi)