創(chuàng)傷性硬膜外血腫

1、廣東醫(yī)學院附屬石龍博愛醫(yī)院,神經外科,創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑,一、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑標準住院流程,（一）適用對象。,第一診斷為創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（ICD-10：S06.401）行硬腦膜外血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.245）。,（二）診斷依據。,根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經外科

2、學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。,（二）診斷依據。,1.臨床表現：（1）病史：一般均有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫，傷后短時間內可發(fā)展為瀕死狀態(tài);（2）意識障礙：傷后多數為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現中間清醒期;（3）顱內壓增高表現：顱內壓增高癥狀出現較早，嘔吐和躁動較常見，生命體征變化明顯（Cushing

3、’s反應）;（4）腦疝癥狀：出現較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫，一側瞳孔散大后短時間內出現對側瞳孔散大，并出現去腦強直、病理性呼吸等癥狀；（5）局灶癥狀：較多見，早期即可因腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。,（二）診斷依據。,2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描(含骨窗像)：典型CT表現為顱骨內板與腦表面間有一雙凸鏡形或梭形高密度影。CT檢查可明確診斷、確定血腫部位、評估血腫量。骨窗像對診斷顱骨骨折具有重要意義;（2）頭

4、顱X線平片：約90%的病例合并有顱骨骨折;（3）實驗室檢查：血常規(guī)。,（三）選擇治療方案的依據。,根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。,（三）選擇治療方案的依據。,1.創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫診斷明確，選用骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術：（1

5、）臨床有顱內壓增高癥狀或局灶性癥狀；（2）幕上血腫＞30ml，顳區(qū)血腫＞20ml，幕下血腫＞10ml；（3）患者意識障礙進行性加重或出現昏迷者。,（三）選擇治療方案的依據。,2.需向家屬交待病情及圍術期可能出現的并發(fā)癥；3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。4.對于嚴密觀察保守治療的患者，如出現顱內壓增高征象、意識障礙進行性加重

6、或新發(fā)神經系統(tǒng)局灶性癥狀，應當立即復查頭顱CT，并重新評價手術指征。,（四）標準住院日為≤14天。,,（五）進入路徑標準。,1.第一診斷符合ICD-10：S06.401創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.當患者雙側瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進入此路徑。,（六）術前準備（入院當天）。,1.必需的檢查項目

7、：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。2.根據患者病情，建議選擇的檢查項目：（1）頸部CT掃描、X線平片；（2）腹部B超，心肺功能評估。,（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。,按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭

8、孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。,（八）手術日為入院當天。,1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術方式：硬腦膜外血腫清除術。3.手術內置物：硬腦膜修復材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。4.術中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應用抗癲癇藥物和激素。5.輸血：根據手術失血情況決定。,（九）術后住院恢復≤13天。,1.必須復查的檢查項目：24小時之內及出院前根據具體情況復查頭顱CT了解顱內情況；血常規(guī)、尿常

9、規(guī)、肝腎功能、血電解質。2.根據患者病情，建議可選擇的檢查項目：頸部CT（加骨窗像）、胸腹部X線平片或CT，腹部B超。3.術后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應用預防性抗癲癇藥及激素。4.每2-3天手術切口換藥一次。5.術后7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長拆線時間。,（十）出院標準。,1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經

10、評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉院繼續(xù)康復治療。,（十一）變異及原因分析。,1.術后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要再次開顱手術，導致住院時間延長，費用增加。2.術后切口、顱骨或顱內感染、內置物排異反應，出現嚴重神經系統(tǒng)并發(fā)癥，導致住院時間延長，費用增加。3.伴發(fā)其他疾病需進一步診治，導致住院時間延長。,（十一）變異及原因分析。,1.術后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、