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文檔簡介
1、廣東醫(yī)學院附屬石龍博愛醫(yī)院,神經外科,創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑,一、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑標準住院流程,(一)適用對象。,第一診斷為創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫(ICD-10:S06.401)行硬腦膜外血腫清除術(ICD-9-CM-3:01.245)。,(二)診斷依據。,根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》(中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》(中華醫(yī)學會編著,人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠神經外科
2、學》(王忠誠主編,湖北科學技術出版社)、《神經外科學》(趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社)。,(二)診斷依據。,1.臨床表現:(1)病史:一般均有外傷史,臨床癥狀較重,并迅速惡化,尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫,傷后短時間內可發(fā)展為瀕死狀態(tài);(2)意識障礙:傷后多數為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊,或昏迷的程度逐漸加深;較少出現中間清醒期;(3)顱內壓增高表現:顱內壓增高癥狀出現較早,嘔吐和躁動較常見,生命體征變化明顯(Cushing
3、’s反應);(4)腦疝癥狀:出現較快,尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫,一側瞳孔散大后短時間內出現對側瞳孔散大,并出現去腦強直、病理性呼吸等癥狀;(5)局灶癥狀:較多見,早期即可因腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。,(二)診斷依據。,2.輔助檢查:(1)頭顱CT掃描(含骨窗像):典型CT表現為顱骨內板與腦表面間有一雙凸鏡形或梭形高密度影。CT檢查可明確診斷、確定血腫部位、評估血腫量。骨窗像對診斷顱骨骨折具有重要意義;(2)頭
4、顱X線平片:約90%的病例合并有顱骨骨折;(3)實驗室檢查:血常規(guī)。,(三)選擇治療方案的依據。,根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》(中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》(中華醫(yī)學會編著,人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠神經外科學》(王忠誠主編,湖北科學技術出版社)、《神經外科學》(趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社)。,(三)選擇治療方案的依據。,1.創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫診斷明確,選用骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術:(1
5、)臨床有顱內壓增高癥狀或局灶性癥狀;(2)幕上血腫>30ml,顳區(qū)血腫>20ml,幕下血腫>10ml;(3)患者意識障礙進行性加重或出現昏迷者。,(三)選擇治療方案的依據。,2.需向家屬交待病情及圍術期可能出現的并發(fā)癥;3.手術風險較大者(高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病),需向患者或家屬交待病情;如不同意手術,應當充分告知風險,履行簽字手續(xù),并予嚴密觀察。4.對于嚴密觀察保守治療的患者,如出現顱內壓增高征象、意識障礙進行性加重
6、或新發(fā)神經系統(tǒng)局灶性癥狀,應當立即復查頭顱CT,并重新評價手術指征。,(四)標準住院日為≤14天。,,(五)進入路徑標準。,1.第一診斷符合ICD-10:S06.401創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。3.當患者雙側瞳孔散大,自主呼吸停止1小時以上,或處于瀕死狀態(tài),不進入此路徑。,(六)術前準備(入院當天)。,1.必需的檢查項目
7、:(1)血常規(guī)、尿常規(guī),血型;(2)凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);(3)心電圖、胸部X線平片;(4)頭顱CT掃描(含骨窗像)。2.根據患者病情,建議選擇的檢查項目:(1)頸部CT掃描、X線平片;(2)腹部B超,心肺功能評估。,(七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。,按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭
8、孢曲松等;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。,(八)手術日為入院當天。,1.麻醉方式:氣管插管全身麻醉。2.手術方式:硬腦膜外血腫清除術。3.手術內置物:硬腦膜修復材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。4.術中用藥:抗菌藥物、脫水藥、止血藥,酌情應用抗癲癇藥物和激素。5.輸血:根據手術失血情況決定。,(九)術后住院恢復≤13天。,1.必須復查的檢查項目:24小時之內及出院前根據具體情況復查頭顱CT了解顱內情況;血常規(guī)、尿常
9、規(guī)、肝腎功能、血電解質。2.根據患者病情,建議可選擇的檢查項目:頸部CT(加骨窗像)、胸腹部X線平片或CT,腹部B超。3.術后用藥:抗菌藥物、脫水藥,酌情應用預防性抗癲癇藥及激素。4.每2-3天手術切口換藥一次。5.術后7天拆除手術切口縫線,或根據病情酌情延長拆線時間。,(十)出院標準。,1.患者病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn),無明顯并發(fā)癥。2.體溫正常,各項化驗無明顯異常,切口愈合良好。3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者,如生命體征平穩(wěn),經
10、評估不能短時間恢復者,沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥,可以轉院繼續(xù)康復治療。,(十一)變異及原因分析。,1.術后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等并發(fā)癥,嚴重者需要再次開顱手術,導致住院時間延長,費用增加。2.術后切口、顱骨或顱內感染、內置物排異反應,出現嚴重神經系統(tǒng)并發(fā)癥,導致住院時間延長,費用增加。3.伴發(fā)其他疾病需進一步診治,導致住院時間延長。,(十一)變異及原因分析。,1.術后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、
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