創(chuàng)傷性凝血病

1、,,創(chuàng)傷性凝血病,創(chuàng)傷性凝血病 (Coagulopthy of Trauma),亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝 血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥 是一種多元性的凝血障礙性疾病,約30%的嚴(yán)重創(chuàng)傷者于創(chuàng)傷后數(shù)小時至48小時內(nèi)死于失血性休克,約50%的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運途中如顱腦損傷或大血管挫傷,約20%的嚴(yán)重創(chuàng)傷者于創(chuàng)傷后死于嚴(yán)重感染及并發(fā)癥,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人死

2、亡的三個階段,死亡三角,低體溫,酸中毒,凝血功能紊亂,,,,,,,死亡,嚴(yán)重創(chuàng)傷的致死“三聯(lián)癥”,,,,,,,酸中毒,,血小板凝血因子缺失,,,,,,,創(chuàng)傷性凝血病已知的發(fā)病機(jī)制,活性降低,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,休克,血液稀釋,酸中毒,低體溫,炎癥反應(yīng),組織損傷,創(chuàng)傷性凝血功能障礙的發(fā)病機(jī)制,,T<33℃,抑制活化凝血因子的酶活性，表現(xiàn)為凝血因子明顯缺乏狀態(tài)的凝血病,T<35℃,T=37℃,測定的PT和APTT不能反應(yīng)

3、低體溫時生理凝血時間延長，處理時以復(fù)溫為主,低體溫下應(yīng)用凝血因子是無效的 低體溫亦會影響血小板功能，血小板活化受抑制,是創(chuàng)傷后凝血功能異常及術(shù)中不可控制出血的關(guān)鍵因素,有關(guān)低溫型凝血病,,,創(chuàng)傷性凝血病分類,,9,Text - Making Points,,,特點,表現(xiàn),自發(fā)性多發(fā)性,皮膚黏膜傷口出血穿刺點出血或瘀斑內(nèi)臟出血顱內(nèi)出血,出血傾向,創(chuàng)傷性凝血病的臨床表現(xiàn),有關(guān)酸中毒性凝血病,,,

4、,,,細(xì)胞能量代謝降低,,紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物,,酸中毒性凝血病,大量輸血（massive transfusion）與凝血病,MT的定義：指24H內(nèi)輸注濃縮紅細(xì)胞（PRBC）≧10U或輸 血超過病人的總血容量 血液丟失超過全血的1/2或3/4 仍舊是失血性休克病人在尚未明確止血前的主要 救治手段,大量輸血（massive transfusion）與凝血病,大量輸血（mas

5、sive transfusion）與凝血病,快速輸注RBC和晶體液以維持機(jī)體有效循環(huán)血容量和組織供氧，但沒有補(bǔ)充凝血因子，可由于血液稀釋和凝血因子消耗導(dǎo)致稀釋性凝血病的發(fā)生，導(dǎo)致出血加重,過去對MT的要求,大量輸血（massive transfusion）與凝血病,嚴(yán)重創(chuàng)傷,動性出活血,酸中毒,進(jìn)一步導(dǎo)致“出血的惡性循環(huán)”,醫(yī)源性因素,休克,,,,,低體溫,,,,凝血系統(tǒng)激活,凝血因子缺乏,凝血病,,組織損傷,大量輸血,,,原有

6、疾病,,凝血酶原時間（prothrombin time，PT）,創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測,1、正常參考值：12-16S2、臨床應(yīng)用：檢查外源性凝血因子的一種 過篩試驗,1、正常參考值：0.8-1.52、既報告被檢標(biāo)本的凝血酶原時間，同時還 要報告正常對照組和國際性標(biāo)準(zhǔn)值即INR,INR,活化部分凝血活酶時間(APTT）,創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測,1、正常參考值：24-36S 2、臨床應(yīng)用：檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過

7、 篩試驗3、監(jiān)測普通肝素首選指標(biāo),1、正常值：：2-4 g/L2、臨床意義：是凝血過程中的主要蛋白質(zhì),纖維蛋白原（FIB）,凝血酶時間測定（thrombin time，TT）,創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測,1、主要監(jiān)測血漿中纖維蛋白原的反應(yīng)性2、直接反應(yīng)病人血中有肝素或類肝素抗 凝物質(zhì)水平,1、纖維蛋白的降解產(chǎn)物中分子量最小的 階段 2、交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物3、直接反應(yīng)凝血凝血酶和纖溶酶生成的

8、 理想指標(biāo),D-2聚體,床邊即時檢驗（POCT point -of –care testing） POCT具有快速、準(zhǔn)確、便捷、易操作等特點。能在10分鐘左右完成檢測出報告?？捎糜诩痹\和危重病急救患者的早期診斷以及病情演變過程中的動態(tài)評價，也可用于危重病急救患者治療效果的評價。臨床上運用于創(chuàng)傷性凝血病常用的檢驗項目包括：,創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測,檢驗項目,凝血酶原時間 （PT）,活化部分凝血活酶時間(APTT

9、）,D-2聚體,床旁快速凝血酶原時間,臨床上對創(chuàng)傷患者的早期凝血功能的監(jiān)測較為困難INR與APTT以及FIB傳統(tǒng)的監(jiān)測指標(biāo)只是對凝血 聯(lián)反應(yīng)中基本部分的檢測，均不能描記凝血這一完整復(fù)雜的病理生理過程故2010年歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南推薦不應(yīng)單獨以INR和APTT來指導(dǎo)止血治療(1C級 ),創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測,,六大關(guān)鍵啟動因素,??: ????? ??,創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷,創(chuàng)面漿膜表面皮膚切緣血管穿刺處,初步診

10、斷——廣泛滲血,創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷,當(dāng)ISS≥25+收縮壓<70mmHg+T<35℃+pH<7.1，上述皆有共風(fēng)險示達(dá)98%，僅有單一危險因素的病人危險為10-40%,發(fā)生凝血病的高危因素,嚴(yán)重創(chuàng)傷本身所致引發(fā),創(chuàng)傷后即刻發(fā)生，在輸液復(fù)蘇之前約25%病人入院當(dāng)即已發(fā)生凝血病，而ISS≥45,60%的病人在1H內(nèi)即將發(fā)生,創(chuàng)傷性凝血病高位病人的早期甄別,創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷,快速可靠止血技術(shù),,,損傷

11、控制性手術(shù),進(jìn)行完全復(fù)蘇,,后續(xù)處理遺留問題,創(chuàng)傷性凝血病的治療,條件：小容量復(fù)蘇允許低血壓,可靠止血后,,危重患者,原則：,是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略 是一種延遲、低壓、限制性復(fù)蘇 主要理念：簡化治療 目的：采取盡量少的措施以維持機(jī)體生理功能,損傷控制復(fù)蘇（damage control resuscitation, DCR）,創(chuàng)傷性凝血病的治療,損傷控制性復(fù)蘇,文字內(nèi)容,創(chuàng)傷性凝血病的治療,PUZZLES – Y

12、our Text Here,損傷控制性復(fù)蘇 ( DCR),控制和減少出血是關(guān)鍵,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,輸注液體或血液制品加溫,宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液,避免使用高氯性的生理鹽水，防止氯性酸中毒,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮,輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出Co2，增加呼吸負(fù)荷,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80～90 mmHg,是一種延遲的限制性的

13、液體復(fù)蘇，應(yīng)持續(xù)到出血控制，并在此期間內(nèi)保 證終末器官灌注,對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者以及高血壓患者應(yīng)避免控制性 復(fù)蘇,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,,早期積極補(bǔ)充凝血因子，恰當(dāng)使用止血藥物,新鮮冷凍血漿與濃縮紅細(xì)胞按1:1提高血小板與紅細(xì)胞的比例，達(dá)到1:1時有利于提高患者生存率,血漿纖維蛋白原水平降低到1.0g/L時可以給予冷沉淀或濃縮纖維蛋白 原進(jìn)行治療,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,2004年，來自于全歐洲的

14、外科、麻醉科、急診科、重癥監(jiān)護(hù)及血液科，通過對一系列發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的篩選和系統(tǒng)的分析，于2006年提出了嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血的管理指南,《2006年嚴(yán)重創(chuàng)傷后管理指南》,創(chuàng)傷后出血的管理指南,《2006年管理指南》,,2010年進(jìn)行了更新，推薦意見級別由強(qiáng)到弱為： 1A，1B，1C；2A，2B，2C,《2010年嚴(yán)重創(chuàng)傷后管理指南》,創(chuàng)傷后出血的管理指南,,推薦：目標(biāo)血紅蛋白（Hb）為7～9 g/dl（1C）推薦：1、對大量

15、出血或大量出血合并凝血功能障 礙的患者給予解凍的新鮮冰凍血漿（FFP） 治療（1B） 2、FFP初始劑量10～15 ml/kg，臨床上往往 需要追加使用（1C）,1 、血紅蛋白,2010年指南,2、血小板,,推薦：1、輸注血小板，使其計數(shù)＞50×109/L（1C） 2、對于多發(fā)創(chuàng)傷患者，若出現(xiàn)大量出血或創(chuàng) 傷性腦損傷，應(yīng)保持血小板＞100×10

16、9/L（2C）推薦：初始劑量為4～8單位血小板濃縮物或一個單位 單采血小板（2C）,2010年指南,3、纖維蛋白原,,推薦：若大量出血且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性Fb缺乏 或Fb低于1.5～2.0，推薦采用纖維蛋白原濃縮 劑或冷沉淀進(jìn)行治療推薦：初始劑量纖維蛋白原濃縮劑3～4 g或冷沉淀50 mg/kg（對于體重為70 kg的成人來說，相當(dāng)于

17、 15～20 U）。之后根據(jù)纖維蛋白原水平?jīng)Q定是 否重復(fù)應(yīng)用（2C）,2010年指南,4、 止血藥物應(yīng)用,,推薦：建議在創(chuàng)傷出血患者的治療中應(yīng)采用抗纖溶 制劑。對明顯存在纖溶亢進(jìn)應(yīng)給抗纖溶制劑 （1B）推薦：采用氨甲環(huán)酸10～15 mg/kg，之后1～5 mg·kg- 1·h-1維持。一旦出血得到控制

18、即停止應(yīng)用 （2C）,2010年指南,5 、凝血因子應(yīng)用,,推薦：對于鈍器傷患者，如果已經(jīng)采用標(biāo)準(zhǔn)控制出血 的手段并充分有效的使用血液制品，仍不能止血， 推薦采用重組活化凝血因子VII（rFVIIa)（2C） 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與應(yīng)用時機(jī)： T> 36.5°C

19、PLT> 5萬 PH> 7.20 Fg> 0.5～1.0g/L Hct> 24%,2010年指南,6、凝血酶原復(fù)合物和抗凝血酶Ⅲ,,推薦：我們建議只有在需要緊急糾正維生素K依賴性 的口服抗凝藥物的作用時，可使用PCC（1B）推薦：在創(chuàng)傷出血患者的治療過程中不推薦使用抗凝 血酶