城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌籌資機(jī)制研究.pdf

1、門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險的重要研究內(nèi)容，過去研究主要集中在新農(nóng)合門診統(tǒng)籌的研究。擴(kuò)大醫(yī)保惠及面，提高管理效率，降低管理難度，減少管理成本成為決策部門和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)亟待解決的問題。本論文不僅填補(bǔ)了醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌研究領(lǐng)域的空白，更將為加快推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)，進(jìn)一步有效解決群眾看病貴問題，擴(kuò)大醫(yī)療保險惠及面提出新的思路和重要參考?，F(xiàn)如今一些地方開展門診統(tǒng)籌項目，建立門診統(tǒng)籌基金，籌資渠道是從各項醫(yī)療保險基金中提取一部分，確定門診統(tǒng)籌支付范圍，參保人

2、員就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用在這個范圍內(nèi)，享受一定比例的報銷補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保險制度。然而，就門診統(tǒng)籌制度的最初的操作經(jīng)驗來看，多數(shù)地區(qū)不同程度的出現(xiàn)了住院費(fèi)用和門診費(fèi)用同時增長的現(xiàn)象。國內(nèi)關(guān)于住院費(fèi)用與門診費(fèi)用雙增長因素的研究，一般認(rèn)為包括經(jīng)濟(jì)增長、人口老齡化、參保人數(shù)的增多、藥價虛高、醫(yī)方誘導(dǎo)需求、通貨膨脹的影響等。但是這些研究，多為文字性描述，有的僅是直覺判斷，相對缺乏說服力。目前隨著醫(yī)療費(fèi)用包袱越來越沉重，醫(yī)患保之間關(guān)系也越發(fā)緊張。廣大居民普遍感

3、覺到了醫(yī)療費(fèi)用增長過快帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于“看病貴、因病致困”的不滿給社會帶來了不和諧的音符。本文運(yùn)用科學(xué)方法，從學(xué)術(shù)的角度客觀地分析門診費(fèi)用增長的深層次原因，并提出解決之道，以緩和日益緊張的醫(yī)患保之間的關(guān)系，維護(hù)我國社會的和諧與穩(wěn)定。
　　 本研究基于我國醫(yī)療費(fèi)用過快增長的現(xiàn)實，從宏觀和微觀兩個方面進(jìn)行了闡述，分析研究住院費(fèi)用與門診費(fèi)用雙增長的原因，并結(jié)合我國的實際，學(xué)習(xí)并借鑒新農(nóng)合門診統(tǒng)籌和城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌已有的研究成果，提

4、出了一個方案-建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，這不僅在理論研究上具有重要的價值，而且對于切實減輕職工就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要的現(xiàn)實意義。本文在探討城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合模式運(yùn)行過程中存在的問題的基礎(chǔ)上，提出了構(gòu)建門診統(tǒng)籌模式，采用SWOT分析，從優(yōu)勢(Strengths)、劣勢(Weaknesses)、機(jī)會(Opportunities)和威脅(Threats)方面對門診統(tǒng)籌構(gòu)建的內(nèi)外環(huán)境進(jìn)行了全面分析，論證了建立門診統(tǒng)籌管理模式的必