醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)理賠機(jī)制理論問(wèn)題研究.pdf

1、2009年我國(guó)新修訂的《保險(xiǎn)法》在保險(xiǎn)分類(lèi)的問(wèn)題上，仍秉承了傳統(tǒng)的“兩分法”，即：按保險(xiǎn)標(biāo)的的不同將保險(xiǎn)劃分為了人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。這一分類(lèi)方法，忽視了人身保險(xiǎn)中的健康保險(xiǎn)和傷害保險(xiǎn)的特殊性，即二者既有定額給付的性質(zhì)也有損害補(bǔ)償?shù)男再|(zhì)，從而構(gòu)成一類(lèi)特殊的保險(xiǎn)。特別是其中的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，雖然是人身保險(xiǎn)，但因其承保的是具體的醫(yī)療費(fèi)用損失，而使其具有了一定財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的性質(zhì)。我國(guó)保險(xiǎn)法并未看到這類(lèi)保險(xiǎn)的特殊性，《保險(xiǎn)法》第二條將“財(cái)產(chǎn)損失”與“賠

2、償保險(xiǎn)金責(zé)任”相對(duì)應(yīng)，將“死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件”與“給付保險(xiǎn)金責(zé)任”相對(duì)應(yīng)，這實(shí)質(zhì)上是在我國(guó)保險(xiǎn)法中確立了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)適用補(bǔ)償規(guī)則、人身保險(xiǎn)適用給付規(guī)則的理賠機(jī)制；并且，新修訂的《保險(xiǎn)法》
　　 將重復(fù)保險(xiǎn)規(guī)則和保險(xiǎn)代位求償規(guī)則只規(guī)定在了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同一章中，依舊完全排除人身保險(xiǎn)對(duì)這兩個(gè)規(guī)則的適用。對(duì)于以醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)為代表的這類(lèi)健康保險(xiǎn)和傷害保險(xiǎn)，是否具有補(bǔ)償性？是否應(yīng)該適用保險(xiǎn)法的損失補(bǔ)償原則？是否能適

3、用重復(fù)保險(xiǎn)規(guī)則和保險(xiǎn)代位求償規(guī)則？對(duì)這類(lèi)保險(xiǎn)究竟該適用何種理賠機(jī)制？學(xué)界和實(shí)務(wù)界對(duì)這些問(wèn)題頗有爭(zhēng)議，保險(xiǎn)人和投保人也對(duì)此各執(zhí)己見(jiàn)，因此在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)和司法實(shí)踐中引起了諸多問(wèn)題。如果不對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行廓清，將不利于我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展，也不利于被保險(xiǎn)人、受益人合法權(quán)益的保護(hù)以及我國(guó)司法嚴(yán)肅性的維護(hù)。
　　 除前言和結(jié)語(yǔ)，本文共分為四個(gè)部分。第一部分對(duì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的內(nèi)涵和外延進(jìn)行了界定，闡明了我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)理賠機(jī)制的現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題及現(xiàn)

4、階段研究醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)理賠機(jī)制的意義。第二部分對(duì)損失補(bǔ)償原則能否適用于以醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)為代表的健康保險(xiǎn)和傷害保險(xiǎn)領(lǐng)域這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了細(xì)致探討。第三部分圍繞損失補(bǔ)償原則的保障規(guī)則——保險(xiǎn)代位求償規(guī)則、重復(fù)保險(xiǎn)規(guī)則、保險(xiǎn)競(jìng)合能否適用于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)進(jìn)行論述。第四部分引入了與研究醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)理賠機(jī)制問(wèn)題息息相關(guān)的一個(gè)概念——“第三領(lǐng)域”保險(xiǎn)，對(duì)“第三領(lǐng)域”保險(xiǎn)進(jìn)行理論探討，從而廓清健康保險(xiǎn)和傷害保險(xiǎn)的特點(diǎn)、性質(zhì)、承保范圍，進(jìn)一步對(duì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)理賠機(jī)制