預(yù)防醫(yī)學(xué)職業(yè)病防治畢業(yè)論文范文

1、<p>　　本科畢業(yè)論文(設(shè)計)</p><p>　　三氯乙烯藥疹樣皮炎誤診的原因分析</p><p><b>　　誠 信 聲 明</b></p><p>　　我聲明，所呈交的畢業(yè)論文（設(shè)計）是本人在老師指導(dǎo)下進行的研究工作及取得的研究成果。據(jù)我查證，除了文中特別加以標(biāo)注和致謝的地方外，論文（設(shè)計）中不包含其他人已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的研究

2、成果，也不包含為獲得其他教育機構(gòu)的學(xué)位或證書而使用過的材料。我承諾，論文（設(shè)計）中的所有內(nèi)容均真實、可信。</p><p>　　畢業(yè)論文（設(shè)計）作者（簽名）： </p><p>　　2012年 01 月 日</p><p>　　三氯乙烯藥疹樣皮炎誤診的原因分析</p><p>　　【摘要】：目的 分析三氯乙

3、烯藥疹樣皮炎誤診的原因。方法 通過訪談方式，收集三氯乙烯藥疹樣皮炎患者的基本資料。結(jié)果 60例中有54例是誤診，誤診率為90%；醫(yī)師對職業(yè)史忽視或者對職業(yè)病認(rèn)識不足、患者教育水平低下或?qū)膊≌J(rèn)識不足、企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)欠缺等因素與三氯乙烯藥疹樣皮炎誤診有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 外院職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎誤診嚴(yán)重，注重醫(yī)師職業(yè)病知識培訓(xùn)和各級衛(wèi)生部門的聯(lián)系、注重個人職業(yè)衛(wèi)生知識拓展、注重企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)。</p><

4、;p>　　【關(guān)鍵詞】：三氯乙烯； 誤診； 原因</p><p>　　An analysis on Misdiagnosis of trichloroethylene induced medicamentosa like dermatitis</p><p>　　[Abstract] Objective Analysis of misdiagnosis causes of de

5、rmatitis induced by trichloroethylene. Methods Through the interview, Collection of patients with medicamentose-like dermatitis induced by trichloroethylene basic information. Result In the 60 cases, 54 cases were misd

6、iagnosed, 6 cases had not been misdiagnosed, the misdiagnosis rate was 90%;Physicians on occupation history neglected or to insufficient understanding of occupation disease, Patients with low levels of education or lack

7、</p><p>　　[Key words] Trichloroethylene Misdiagnosis Reason</p><p><b>　　目 錄</b></p><p><b>　　1前言1</b></p><p><b>　　2對象與方法3</b>

8、;</p><p>　　2.1研究對象3</p><p>　　2.2調(diào)查方法3</p><p>　　2.2.1面談法或電話訪談法3</p><p>　　2.2.2數(shù)理統(tǒng)計法3</p><p>　　2.2.3調(diào)查的組織實施與質(zhì)量控制3</p><p><b>　　3

9、結(jié)果及分析4</b></p><p>　　3.1一般情況4</p><p>　　3.2醫(yī)師對職業(yè)史的詢問情況4</p><p>　　3.3患者對三氯乙烯藥疹樣皮炎的基本臨床表現(xiàn)了解情況5</p><p>　　3.4企業(yè)對患者進行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)情況5</p><p><b>　　

10、4討論7</b></p><p>　　4.1醫(yī)生對職業(yè)史的忽視或?qū)β殬I(yè)病的認(rèn)識不足7</p><p>　　4.2患者教育水平普遍低下或?qū)膊∥：φJ(rèn)識不足7</p><p>　　4.3企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)欠缺7</p><p><b>　　5建議9</b></p><p

11、>　　5.1注重醫(yī)師對職業(yè)病的知識培訓(xùn)和各級醫(yī)療部門的聯(lián)系9</p><p>　　5.2注重個人的職業(yè)衛(wèi)生知識拓展9</p><p>　　5.3注重職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)9</p><p><b>　　參考文獻(xiàn)10</b></p><p><b>　　綜述12</b></p&g

12、t;<p><b>　　前言</b></p><p>　　三氯乙烯（ trichloroethylene，TCE）作為重要的工業(yè)原料，廣泛應(yīng)用于金屬脫脂、化工原料、織物干洗、生產(chǎn)醫(yī)藥中間體和農(nóng)藥生產(chǎn)等多個行業(yè)和工藝[1-2]。三氯乙烯藥疹樣皮炎（dermatitis medicamentosa like of trichloroethylene，DMLT）,是TCE通過皮膚、呼

13、吸道等途徑吸收后引起的一種亞急性全身性中毒性損害，其發(fā)病類似于重癥藥疹，故名三氯乙烯藥疹樣皮炎?；颊呖沙霈F(xiàn)皮炎、肝損害,多伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征（system ic inflam matory response syndrome,SIRS），進一步發(fā)展將會導(dǎo)致MODS甚至是MOF。發(fā)病迅猛,死亡率高，危及廣大工人的生命安全[3-4]。1996年以前，該病的病死率達(dá)50%以上[5-6]。DMLT多由職業(yè)接觸引起,目前認(rèn)為是一種IV型變態(tài)反

14、應(yīng)性疾病，發(fā)病過程中，T淋巴細(xì)胞被致敏，釋放淋巴因子，導(dǎo)致組織損傷，研究進一步發(fā)現(xiàn)三氯乙烯藥疹樣皮炎病例血清中IgE升高，提示有體液免疫參與[7-8]。故認(rèn)為兩種免疫反應(yīng)均參與DMLT的發(fā)病。三氯乙烯在體內(nèi)的代謝及排除還不甚明確，其代謝產(chǎn)</p><p>　　20世紀(jì)初，三氯乙烯在醫(yī)學(xué)上曾作為麻醉劑等應(yīng)用了半個，在工業(yè)上則作為清洗劑、溶劑和萃取劑等被廣泛使用。國外1915年開始有TCE中毒病例報道，主要是肝臟損害

15、，也有中樞神經(jīng)和末梢神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、皮膚等損害；皮損主要是刺激、脫脂和一般皮炎。1948年開始發(fā)現(xiàn)TCE可致嚴(yán)重的皮膚損害，但是十分罕見。國內(nèi)1966年開始有TCE中毒調(diào)查報告[9]；而自1988年以來，廣東省先后在TCE接觸工人中發(fā)現(xiàn)以嚴(yán)重皮損（藥疹樣皮炎）、發(fā)熱、肝功能損害和淺表淋巴結(jié)腫大為表現(xiàn)的病例，至2009年已經(jīng)有394例病例[10]。這組病例起病急、易誤診、后果嚴(yán)重、發(fā)病機制尚未完全清楚[11]。</p>&l

16、t;p>　　我國《職業(yè)病防治法》早就在2002年5月已經(jīng)開始生效。據(jù)這部法律的要求，任何有害健康的工作環(huán)境必須采取有效的職業(yè)保護措施。各級政府有責(zé)任監(jiān)督生產(chǎn)企業(yè)采取有效措施，保護員工不受職業(yè)病傷害。但遺憾的是，有調(diào)查顯示60%以上工作環(huán)境有害企業(yè)，沒有采取相應(yīng)的保護員工的措施[12]。</p><p>　　職業(yè)病曾經(jīng)給美國帶來沉重的負(fù)擔(dān)，家庭醫(yī)生需了解作業(yè)場所暴露帶給病人的主要問題。將從篩查問題納入病人的調(diào)

17、查問卷，為識別癥狀潛在職業(yè)原因的有效方法。推薦的問題包括：病人所從事的工種；他們的癥狀是否在工作時加重；他們是否或一直暴露在職業(yè)病有害因素中，如有機溶劑或化學(xué)制劑、粉塵、輻射或反射線、高熱、高噪音等。他們是否意識到自己的健康問題與所從事的職業(yè)相關(guān)。若診斷與病因難以確定這些問題尤為重要[13]。</p><p>　　我國是發(fā)展中國家，各類化工廠的生存與發(fā)展對我國的經(jīng)濟有著促進作用。但是由于經(jīng)濟發(fā)展的同時，隨之而來的

18、職業(yè)病問題也在困擾著工企業(yè)的發(fā)展。職業(yè)病是由職業(yè)有害因素導(dǎo)致的具有法律意義的人為疾病，它不僅危害勞動者個人健康，而且導(dǎo)致了一系列社會問題，威脅著我國經(jīng)濟、社會的可持續(xù)發(fā)展[14]。為此，迅速做出正確的診斷不僅僅有利于病人的身心健康，也對工企業(yè)減少因職業(yè)病而產(chǎn)生的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在本次的調(diào)查研究中，側(cè)重對醫(yī)師對職業(yè)史的詢問情況、個人的文化及衛(wèi)生教育、工企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況調(diào)查，從多方面設(shè)計訪談內(nèi)容，做出合理的調(diào)查結(jié)果，保證論文調(diào)查的合理性、科

19、學(xué)性、可行性。</p><p><b>　　對象與方法</b></p><p><b>　　研究對象</b></p><p>　　已經(jīng)被深圳市職業(yè)病防治院確診的三氯乙烯藥疹樣皮炎患者。</p><p><b>　　調(diào)查方法</b></p><p><

20、;b>　　面談法或電話訪談法</b></p><p>　　由經(jīng)過培訓(xùn)的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的人員采用統(tǒng)一的訪談內(nèi)容調(diào)查表，通過訪談方式進行調(diào)查。訪問的內(nèi)容包括：性別、年齡、工種、工齡、文化教育水平等一般情況，家族中是否有過敏史、職業(yè)防護情況、職業(yè)暴露情況、職業(yè)接觸情況等危險因素?？赡軐?dǎo)致誤診的因素包括：醫(yī)師對職業(yè)史的了解情況、病人對職業(yè)病的了解情況、企業(yè)對工人的衛(wèi)生教育培訓(xùn)情況。</p>

21、<p><b>　　數(shù)理統(tǒng)計法</b></p><p>　　用SPSS18．0軟件對醫(yī)師對職業(yè)史的了解情況、病人對職業(yè)病的了解情況、企業(yè)對工人的衛(wèi)生教育培訓(xùn)情況等3個方面進行卡方檢驗。</p><p>　　調(diào)查的組織實施與質(zhì)量控制</p><p>　　2.2.3.1正式訪談前進行了預(yù)調(diào)查，隨機選擇5名三氯乙烯藥疹樣皮炎患者。預(yù)調(diào)查的目

22、的為掌握訪談技巧、訪談大致所需時間，為進一步調(diào)查積累經(jīng)驗，驗證訪談內(nèi)容調(diào)查表的可信度及合理性。</p><p>　　2.2.3.2對調(diào)查員進行特別培訓(xùn)，掌握這次調(diào)查的方法。</p><p>　　2.2.3.3調(diào)查過程中采用現(xiàn)況調(diào)查，一對一進行訪談，為了消除受調(diào)查者的顧慮，讓他們在無壓力的情況下輕松答題，保證調(diào)查結(jié)果的可靠性，在調(diào)查前對受調(diào)查對象講明了本次調(diào)查研究的目的和意義，并根據(jù)需要介紹

23、調(diào)查量表內(nèi)容，由專人填寫，當(dāng)場完卷的方式，回收問卷。</p><p>　　2.2.3.4數(shù)據(jù)管理：訪談?wù){(diào)查表收集后由專人負(fù)責(zé)清點整理，及時復(fù)核，剔除廢卷。</p><p>　　2.2.3.5將得到的數(shù)據(jù)應(yīng)用EPI-INFO軟件建立數(shù)據(jù)庫進行資料的雙重錄入和錄入檢錯，用SPSS18．0軟件進行統(tǒng)計分析。</p><p><b>　　結(jié)果及分析</b&g

24、t;</p><p><b>　　一般情況</b></p><p>　　在60名研究對象中，男的有44名、女的有16名；接觸年齡中2人小于18歲、42人在18歲到28歲之間、10人在29歲到39歲之間、6人大于39歲；接觸工種中46人在電子行業(yè)工作、10人在電鍍行業(yè)工作、2人在印刷行業(yè)工作、2人在五金行業(yè)工作；接觸工齡中9人在30天內(nèi)、38人在30天到60天內(nèi)、8人在

25、60天到90天內(nèi)、5人在90天或以上；受教育水平中40人屬于小學(xué)水平、14人初中水平、6人高中或中專水平；誤診的有54人，沒有誤診的有6人（表1），其中30人被誤診為接觸性皮炎、11人被誤診為感冒、7人被誤診為麻疹、6人被誤診為其它疾?。徽`診人群中，3人在工廠衛(wèi)生室就診、13人在私人診所就診、38人在地方人民醫(yī)院或私立醫(yī)院就診；沒有誤診的人群中有2人在地方人民醫(yī)院或私立醫(yī)院就診、4人在職業(yè)病防治院或疾病預(yù)防控制中心等專業(yè)診療地就診。&l

26、t;/p><p>　　表1 三氯乙烯藥疹樣皮炎患者情況分布</p><p>　　醫(yī)師對職業(yè)史的詢問情況</p><p>　　醫(yī)師對職業(yè)史的詢問情況的比較，χ2= 15.802，P<0.01，醫(yī)師對職業(yè)史的詢問情況的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2 )。</p><p>　　表2 醫(yī)師對職業(yè)史詢問情況分布表</p><p>

27、　　因為χ2= 15.802，P<0.01；所以在α=0.01水平上，可以認(rèn)為醫(yī)師對患者職業(yè)史的詢問情況與誤診之間有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。</p><p>　　患者對三氯乙烯藥疹樣皮炎的基本臨床表現(xiàn)了解情況</p><p>　　患者對三氯乙烯藥疹樣皮炎了解情況的比較，χ2= 19.569，P<0.01，患者對三氯乙烯藥疹樣皮炎了解情況分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (表3)。</p>

28、<p>　　表3 患者對三氯乙烯藥疹樣皮炎的基本臨床表現(xiàn)了解情況分布表</p><p>　　因為χ2= 19.569，P<0.01；所以在α=0.01水平上，可以認(rèn)為患者對三氯乙烯藥疹樣皮炎的基本臨床表現(xiàn)了解情況與誤診之間有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。</p><p>　　企業(yè)對患者進行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)情況</p><p>　　各患者進行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)情況的比

29、較，χ2= 23.786，P<0.01，失眠現(xiàn)象的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (表4)。</p><p>　　因為χ2= 23.786，P<0.01；所以在α=0.01水平上，可以認(rèn)為各企業(yè)間對患者進行職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)與誤診之間有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。</p><p>　　表4 各患者進行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)分布表</p><p><b>　　討論</b>

30、;</p><p>　　疾病的診斷，除了醫(yī)生本人所具有的知識結(jié)構(gòu)和現(xiàn)有的輔助技術(shù)外，還脫離不了患者的配合。患者提供的信息對醫(yī)生對疾病的掌握有著重要的意義[15]。職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎誤診的常見原因有以下幾方面。</p><p>　　醫(yī)生對職業(yè)史的忽視或?qū)β殬I(yè)病的認(rèn)識不足</p><p>　　職業(yè)史是職業(yè)病診斷的重要前提。應(yīng)詳細(xì)詢問患者的職業(yè)史，包括現(xiàn)職工工齡、工

31、種、接觸職業(yè)性有害因素的種類、生產(chǎn)工藝、操作方法、防護措施等[16]。此次調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者誤診人群中有9人是有詢問職業(yè)史（占誤診人群的16.67%）、45人是沒有詢問職業(yè)史（占誤診人群的83.33%），而沒有誤診的人群里全部都有詢問職業(yè)史。其中，誤診人群中3人在工廠衛(wèi)生室就診、13人在私人診所就診、38人在地方人民醫(yī)院或私立醫(yī)院就診；沒有誤診的人群中有2人在地方人民醫(yī)院或私立醫(yī)院就診、4人在職業(yè)病防治院或疾控中心等專業(yè)診療地就

32、診。外院醫(yī)生缺少對職業(yè)史的詢問，或?qū)β殬I(yè)病認(rèn)識不足，是容易造成誤診的重要原因。</p><p>　　患者教育水平普遍低下或?qū)膊∥：φJ(rèn)識不足</p><p>　　具有良好的高等教育水平或者具有豐富的知識水平，可以加深我們對事物的認(rèn)識，擴大我們的知識面。此次調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者的受教育水平中40人屬于小學(xué)水平、14人初中水平、6人高中或中專水平。誤診患者中有3人對三氯乙烯所致臨床表現(xiàn)基

33、本了解，有51人不知道接觸三氯乙烯會造成皮損、發(fā)熱及肝損害等基本癥狀；沒有誤診患者中有4人對三氯乙烯所致臨床表現(xiàn)基本了解，有2人不知道接觸三氯乙烯會造成皮損、發(fā)熱及肝損害等基本癥狀。患者的教育文化程度普遍低下，容易造成對從事有職業(yè)性危害的工作認(rèn)識不足，沒有很好及時向醫(yī)師提供準(zhǔn)確的信息，容易造成漏診、誤診，是次要原因。</p><p>　　企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)欠缺</p><p>　　有效

34、的預(yù)防職業(yè)病及職業(yè)危害的發(fā)生應(yīng)從相關(guān)職業(yè)衛(wèi)生知識的宣傳、培訓(xùn)開始，提高勞動者的職業(yè)衛(wèi)生知識知曉率和掌握情況對職業(yè)病防治工作起著至關(guān)重要的作用[17-18]。此次調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者的中誤診患者有2人進行過職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)、52人沒有進行過職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)；沒有誤診患者有4人進行過職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)、2人沒有進行過職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)。企業(yè)進行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)，可提高職工對職業(yè)衛(wèi)生知識知曉率和掌握對職業(yè)病的防治工作，可以減少疾病發(fā)生，或者

35、提高患者對疾病的認(rèn)識，避免誤診的發(fā)生。</p><p><b>　　建議</b></p><p>　　注重醫(yī)師對職業(yè)病的知識培訓(xùn)和各級醫(yī)療部門的聯(lián)系</p><p>　　加強醫(yī)師對職業(yè)性三氯乙烯藥枕樣皮炎知識培訓(xùn)，使他們正確掌握職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎診斷原則，特別是職業(yè)史的詢問情況，健全職業(yè)病的診斷報告和轉(zhuǎn)診機制，把可疑病人轉(zhuǎn)到有資質(zhì)有條件的

36、醫(yī)院就診，以免誤診誤治產(chǎn)生不良后果，加強職業(yè)病防治機構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心與各級醫(yī)療單位的聯(lián)系，把醫(yī)療信息資源擴大化，以便實現(xiàn)資源共享[19]。最好建立工人健康信息卡，以便提供工人基本信息給各級醫(yī)院。</p><p>　　注重個人的職業(yè)衛(wèi)生知識拓展</p><p>　　拓展個人的職業(yè)衛(wèi)生知識，可以從電子傳媒、講座、書籍、同事、宣傳欄等渠道，了解三氯乙烯藥疹樣皮炎的基本臨床表現(xiàn)，以便在疾病發(fā)生

37、時可以及時到專科醫(yī)院進行診治，避免誤診。</p><p>　　注重職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)</p><p>　　加強工人的職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)，促使他們早期認(rèn)識到職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎的危害性，避免就診時沒有很好向醫(yī)師提供職業(yè)病診斷所需的基本信息。促使工人做到安全生產(chǎn)，避免職業(yè)病的發(fā)生。</p><p><b>　　參考文獻(xiàn)</b></p>

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45、p><p>　　[18] 劉芳軍,王改仙,張玉潤,等.企業(yè)職業(yè)病防治知識知曉率調(diào)查[J].職業(yè)與健康:2005,21(5):384-386.</p><p>　　[19] 許山.152例塵肺誤診為肺結(jié)核病原因分析[J].中國職業(yè)醫(yī)學(xué):2011,38(1):50.</p><p><b>　　綜 述</b></p><p>

46、　　職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎與職業(yè)衛(wèi)生關(guān)系研究進展</p><p>　　三氯乙烯( trichloroethylene, TCE)是一種廣泛應(yīng)用于工業(yè)生產(chǎn)的有機溶劑。1947年，Schward等首次描述了TCE所致的藥疹樣皮炎[1]。1988年，廣東省首次發(fā)現(xiàn)由TCE引起的嚴(yán)重剝脫性皮炎病例。1994年，李岳桓等[2]首次報道了發(fā)生在國內(nèi)的5例TCE藥疹樣皮炎。截止至目前，國內(nèi)既往病例多集中在珠三角洲地區(qū)。此外，

47、廣西、河南、安徽和北京等地也有報道。三氯乙烯藥疹樣皮炎是三氯乙烯急性損害中較為突出的一種[3]。近年來，我國在三氯乙烯藥疹樣皮炎方面進行了較為深入的研究。本文將對近年來的研究成果進行綜述。</p><p><b>　　1 TCE概述</b></p><p><b>　　1.1 理化性質(zhì)</b></p><p>　　TCE的

48、分子式為C2HCl3,相對分子質(zhì)量131.4，為無色透明液體，易發(fā)揮，具有氯仿氣味，微溶于水，可與大多數(shù)有機溶劑混溶。廣泛應(yīng)用于金屬脫脂、化工原料、織物干洗、生產(chǎn)醫(yī)藥中間體和農(nóng)藥生產(chǎn)等多個行業(yè)和工藝[4-5]。</p><p>　　1.2 接觸途徑及體內(nèi)代謝</p><p>　　TCE的職業(yè)接觸主要經(jīng)呼吸道吸收，也可以經(jīng)皮膚吸收。TCE在體內(nèi)有一定的蓄積作用，主要蓄積在心臟、肝臟、腦等重要

49、器官[6]。</p><p>　　TCE經(jīng)吸收后可以原形形式經(jīng)呼吸道排出，或經(jīng)體內(nèi)代謝后從尿中排出。TCE在體內(nèi)代謝途徑主要有兩種：經(jīng)細(xì)胞色素P450（CYP450）氧化途徑和經(jīng)谷胱甘肽（GSH）結(jié)合途徑，代謝產(chǎn)物主要有三氯乙醇、三氯乙酸和少量一氯乙酸。</p><p>　　2 TCE毒理學(xué)研究</p><p>　　TCE的毒性較大，可刺激人的皮膚、呼吸道和消化道。

50、1995年，國際癌癥研究署（IARC）將TCE確定為2A類致癌物，即“對人類可能致癌”。動物實驗證實TCE有致癌性，可引起小鼠肝癌和肺癌，以及大鼠腎癌[7]。TCE的代謝產(chǎn)物三氯乙酸有致孕大鼠胎兒心臟畸形作用。有證據(jù)表明TCE在體內(nèi)外實驗中具有致突變作用。TCE及其代謝產(chǎn)物，如三氯乙醇、三氯乙酸在Ames誘變實驗中是強誘變劑，可以引起移碼突變和堿基置換突變[8]。</p><p>　　接觸者CD3+、CD4+細(xì)胞

51、明顯高于對照組，CD8+細(xì)胞明顯低于對照組，CD4+/CD8+明顯高于對照組[9]。</p><p>　　TCE具有遺傳毒作用，長期接觸高濃度TCE可導(dǎo)致染色體斷裂和DNA損傷[10]。</p><p>　　3 TCE藥疹樣皮炎(Dermatitis medicamentosa like of trichloroethylene, DMLT)</p><p>　　近

52、年來，在我國TCE接觸工人中發(fā)現(xiàn)了以嚴(yán)重的全身性皮膚損害為表現(xiàn)的病例，同時伴有發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、粘膜紅腫糜爛以及肝功能損傷，嚴(yán)重者可并發(fā)肝、腎功能衰竭而死亡。因其臨床表現(xiàn)和治療方法與嚴(yán)重的藥疹相似，故稱之位“TCE藥疹樣皮炎” [3]。</p><p><b>　　3.1 發(fā)病特點</b></p><p>　　患者一般在接觸TCE后30天左右發(fā)病，發(fā)病前均有明確的

53、TCE接觸史，接觸時間從2天到8天不等；發(fā)病與接觸濃度無劑量-反應(yīng)關(guān)系，接觸低濃度TCE也可以發(fā)病；主要接觸途徑為呼吸道吸入，部分患者伴有皮膚接觸；接觸人群中僅個別病人發(fā)??；皮膚病變不局限在接觸部位；病程中外周血嗜酸性粒細(xì)胞可增多；部分病例痊愈后重新接觸TCE可在24h內(nèi)發(fā)病或斑貼試驗陽性；抗過敏，尤其是糖皮質(zhì)激素治療有效[11]。這類病起病急、易誤診、后果嚴(yán)重、發(fā)病機制尚未完全清楚[12]。</p><p>&

54、lt;b>　　3.2 臨床表現(xiàn)</b></p><p>　　TCE藥疹樣皮炎急性起病，常伴發(fā)熱和皮膚瘙癢，皮損常見于直接接觸或暴露部位，如手、前臂、顏面部、頸或胸部等，以后迅速蔓延至全身，呈對稱性和泛發(fā)性；但亦有起病即呈泛發(fā)分布者。肝臟常同時受累。病愈后可遺留色素沉著。沉重者頭發(fā)、指（趾）甲可脫落。根據(jù)患者皮損特點及粘膜損害情況，將三氯乙烯藥疹樣皮炎分為以下四種類型：剝脫性皮炎、多形紅斑、重癥多

55、形紅斑和大皰性表皮壞死松解癥[13]。</p><p>　　4 TCE藥疹樣皮炎的診斷與鑒別診斷</p><p>　　TCE藥疹樣皮炎所有患者均在接觸TCE后出現(xiàn)不同程度的皮膚損害，其發(fā)生發(fā)展與各亞型相符，是病人最明顯的癥狀和體征。此外，本病還具有以下特征：①發(fā)病機制屬于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)；②常有發(fā)熱、干損害和淺表淋巴結(jié)腫大。在夏麗華[11]等編制的標(biāo)準(zhǔn)中建議圍繞上述三項制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。</

56、p><p>　　5 我國職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)狀分析</p><p>　　5.1 我國職業(yè)病發(fā)病形勢</p><p>　　職業(yè)病在我國發(fā)病形勢依然嚴(yán)峻，主要表現(xiàn)為：職業(yè)病危害因素分布廣泛且危害人群數(shù)量大[14]。職業(yè)病發(fā)病嚴(yán)重；職業(yè)病所造成的經(jīng)濟損失嚴(yán)重[15]；職業(yè)病縮短壽命，加速衰老所造成的社會影響惡劣[14]。</p><p>　　1991~2002年

57、我國職業(yè)病發(fā)病總數(shù)呈現(xiàn)明顯的凹形反彈趨勢。發(fā)病人數(shù)從20世紀(jì)90年代初的每年2.2萬人逐步下降，1997年最低降至1萬人后又呈現(xiàn)反彈，2002年達(dá)1.5萬人[16]。</p><p>　　5.2 我國職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督與技術(shù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的形成</p><p>　　我國職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督與技術(shù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)初步形成。但是，服務(wù)于作業(yè)現(xiàn)場的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員比例較低，后備力量不足，人員總體素質(zhì)低下，難以滿足職業(yè)病

58、防治工作的需要[17]。</p><p>　　5.3 職業(yè)衛(wèi)生衛(wèi)生投入與經(jīng)濟發(fā)展水平的適應(yīng)性</p><p>　　我國職業(yè)衛(wèi)生的投入雖逐年增加，但仍明顯不足，與經(jīng)濟發(fā)展水平不相適應(yīng)，造成職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督與技術(shù)得不到保證[14]。</p><p>　　5.4 我國職業(yè)衛(wèi)生管理體制的完善</p><p>　　隨著《中華人民共和國職業(yè)病防治法》（簡稱《

59、職業(yè)病防治法》）的發(fā)布實施，用人單位、政府、技術(shù)服務(wù)機構(gòu)和勞動者在職業(yè)病防治中的法律責(zé)任與作用得到了明確與加強[18]。</p><p>　　據(jù)這部法律的要求，任何有害健康的工作環(huán)境必須采取有效的職業(yè)保護措施。各級政府有責(zé)任監(jiān)督生產(chǎn)企業(yè)采取有效措施，保護員工不受職業(yè)病傷害。但遺憾的是，有調(diào)查顯示60%以上工作環(huán)境有害企業(yè)，沒有采取相應(yīng)的保護員工的措施[19]。</p><p>　　5.5

60、職業(yè)衛(wèi)生法律框架及標(biāo)準(zhǔn)體系形成</p><p>　　《職業(yè)病防治法》、《使用有毒化學(xué)品作業(yè)場所勞動保護條例》、《國務(wù)院有關(guān)從事放射性作業(yè)特殊管理法規(guī)》等的出臺，標(biāo)志著職業(yè)病防治法律體系框架已經(jīng)初步建立，基本上形成了以憲法為基礎(chǔ)，與勞動法、安全生產(chǎn)法相互支持的“一法三條例”的職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)框架體系，為國家職業(yè)病衛(wèi)生工作實施法制化管理提供法律保障[14]。</p><p>　　5.6 存在主要問

61、題</p><p>　　我國現(xiàn)階段職業(yè)衛(wèi)生狀況主要問題有以下：職業(yè)病危害因素監(jiān)測數(shù)據(jù)難以反映作業(yè)場所的實際情況；職業(yè)健康監(jiān)護仍低于歷史最好水平；關(guān)注職業(yè)病防治的焦點不同；部門之間缺乏協(xié)調(diào)機制，經(jīng)費投入嚴(yán)重不足，職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督力度不夠；職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)尚未與國際接軌；用人單位尚未形成職業(yè)病防治工作自律行為；資源整體效率及職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)水平低下；職業(yè)衛(wèi)生關(guān)鍵技術(shù)落后；疾病信息監(jiān)測系統(tǒng)不健全[16]。</p>

62、<p>　　6 國外職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)狀分析</p><p>　　經(jīng)濟一體化給職業(yè)衛(wèi)生工作帶來了新的挑戰(zhàn)，根據(jù)WTO所倡導(dǎo)“人人享有職位衛(wèi)生保健”的建議，各國為了促進經(jīng)濟的發(fā)展，又得維護人類健康與安全，因此必須制定相應(yīng)的強制性技術(shù)法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)。在許多國際會議上，發(fā)達(dá)國家都提出了國際貿(mào)易自由化中的國際勞工標(biāo)準(zhǔn)和貿(mào)易壁壘問題，強調(diào)發(fā)展中國家因勞動條件改善投入不夠使其生產(chǎn)成本降低所造成的“不公平”是不能接受的，各國安

63、全衛(wèi)生狀況的差異使發(fā)達(dá)國家在成本價格和貿(mào)易競爭中處于不利地位，應(yīng)把人權(quán)、環(huán)境保護和勞動條件納入國際貿(mào)易范濤，將勞動者權(quán)益和安全衛(wèi)生狀況與經(jīng)濟問題掛鉤。因此，加強職業(yè)衛(wèi)生工作，創(chuàng)造健康的工作環(huán)境，有助于減少國際貿(mào)易中的爭端，也有助于防范外部職業(yè)病危害因素向境內(nèi)轉(zhuǎn)移[16]。</p><p>　　職業(yè)病曾經(jīng)給美國帶來沉重的負(fù)擔(dān)，家庭醫(yī)生需了解作業(yè)場所暴露帶給病人的主要問題。將從篩查問題納入病人的調(diào)查問卷，為識別癥狀潛

64、在職業(yè)原因的有效方法。推薦的問題包括：病人所從事的工種；他們的癥狀是否在工作時加重；他們是否或一直暴露在職業(yè)病有害因素中，如有機溶劑或化學(xué)制劑、粉塵、輻射或反射線、高熱、高噪音等。他們是否意識到自己的健康問題與所從事的職業(yè)相關(guān)。若診斷與病因難以確定這些問題尤為重要[20]。</p><p>　　7 醫(yī)師診療技術(shù)水平與職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎關(guān)系</p><p>　　職業(yè)史是職業(yè)病診斷的重要

65、前提。應(yīng)詳細(xì)詢問患者的職業(yè)史，包括現(xiàn)職工工齡、工種、接觸職業(yè)性有害因素的種類、生產(chǎn)工藝、操作方法、防護措施等[21]。此次調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者誤診人群中有9人是有詢問職業(yè)史（占誤診人群的16.67%）、45人是沒有詢問職業(yè)史（占誤診人群的83.33%），而沒有誤診的人群里全部都有詢問職業(yè)史。其中，誤診人群中3人在工廠衛(wèi)生室就診、13人在私人診所就診、38人在地方人民醫(yī)院或私立醫(yī)院就診；沒有誤診的人群中有2人在地方人民醫(yī)院或私立醫(yī)院

66、就診、4人在職業(yè)病防治院或疾控中心等專業(yè)診療地就診。外院醫(yī)生缺少對職業(yè)史的詢問，或?qū)β殬I(yè)病認(rèn)識不足，是容易造成誤診的重要原因。</p><p>　　8 工人職業(yè)衛(wèi)生知識水平與職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎關(guān)系</p><p>　　具有良好的高等教育水平或者具有豐富的知識水平，可以加深我們對事物的認(rèn)識，擴大我們的知識面。此次調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者的受教育水平中40人屬于小學(xué)水平、14人初中水平

67、、6人高中或中專水平。誤診患者中有3人對三氯乙烯所致臨床表現(xiàn)基本了解，有51人不知道接觸三氯乙烯會造成皮損、發(fā)熱及肝損害等基本癥狀；沒有誤診患者中有4人對三氯乙烯所致臨床表現(xiàn)基本了解，有2人不知道接觸三氯乙烯會造成皮損、發(fā)熱及肝損害等基本癥狀?；颊叩慕逃幕潭绕毡榈拖?，容易造成對從事有職業(yè)性危害的工作認(rèn)識不足，沒有很好及時向醫(yī)師提供準(zhǔn)確的信息，容易造成漏診、誤診，是次要原因。</p><p>　　9 企業(yè)職業(yè)衛(wèi)

68、生教育培訓(xùn)與職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎關(guān)系</p><p>　　有效的預(yù)防職業(yè)病及職業(yè)危害的發(fā)生應(yīng)從相關(guān)職業(yè)衛(wèi)生知識的宣傳、培訓(xùn)開始，提高勞動者的職業(yè)衛(wèi)生知識知曉率和掌握情況對職業(yè)病防治工作起著至關(guān)重要的作用[22-23]。此次調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者的中誤診患者有2人進行過職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)、52人沒有進行過職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)；沒有誤診患者有4人進行過職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)、2人沒有進行過職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)。企業(yè)進行職業(yè)衛(wèi)

69、生教育培訓(xùn)，可提高職工對職業(yè)衛(wèi)生知識知曉率和掌握對職業(yè)病的防治工作，可以減少疾病發(fā)生，或者提高患者對疾病的認(rèn)識，避免誤診的發(fā)生。</p><p><b>　　10 小結(jié)</b></p><p>　　隨著工業(yè)不斷地發(fā)展，有機溶劑的使用量將不斷的增加，接觸三氯乙烯的人也越來越多，因此，我國將來的職業(yè)病防治工作也越來越重，如何有效地避免職業(yè)病的危害，或者進行有效的職業(yè)病診治

70、工作是一個不可忽視的問題?？砷_展如下工作：</p><p>　　(1)加強醫(yī)生對職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎的知識培訓(xùn)和各級衛(wèi)生部門的聯(lián)系。</p><p>　　(2)加強個人的職業(yè)衛(wèi)生，拓展工人的衛(wèi)生知識。</p><p>　　(3)加強企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生工作。</p><p><b>　　11 參考文獻(xiàn)</b></p&

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80、;　　[22] 李漢鋒，蔣立新，鄭曉鈞，等．深圳市電子商鋪從業(yè)人員職業(yè)衛(wèi)生知識態(tài)度與行為[J]．職業(yè)與健康：2011，27(3)：302.</p><p>　　[23] 劉芳軍，王改仙，張玉潤，等．企業(yè)職業(yè)病防治知識知曉率調(diào)查[J]．職業(yè)與健康：2005，21(5)：384－386.</p><p><b>　　致 謝</b></p><p&