畢業(yè)論文——淺談病案管理與加強電子病歷對醫(yī)院的重要性

1、<p>　　山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校（濟南）</p><p><b>　　畢業(yè)設(shè)計（論文）</b></p><p>　　題 目：淺談病案管理與加強電子</p><p>　　病歷對醫(yī)院的重要性 </p><p>　　專業(yè)班級：醫(yī)療保險實務(wù) </p><p>　　姓

2、 名： </p><p>　　學(xué) 號： </p><p>　　指導(dǎo)教師： </p><p>　　完成日期： </p><p><b>　　目 錄</b&

3、gt;</p><p>　　一、病案管理的重要性……...………………………………………………………...……1</p><p>　　（一）醫(yī)療糾紛裁決………………………………………………………………...…..…..1</p><p>　?。ǘ┽t(yī)療保險的實施……………….........…………………………………………….....2</p><

4、;p>　?。ㄈ┨岣哚t(yī)療和科研……………………………………………………………………...2</p><p>　　二、病案管理工作存在的問題…………………………………………………...…………2</p><p>　?。ㄒ唬┽t(yī)務(wù)人員病案責(zé)任意識不強…………………………………………..……………2</p><p>　　（二）病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高………………

5、…………………..……………3</p><p>　?。ㄈ┚幋a方面存在問題……………...…………………………..……………………….3</p><p>　　三、提高病案管理工作的幾點建議……………………………………………….………..3</p><p>　　（一）規(guī)范病案管理過程…………………………………………………………………...3</p>&l

6、t;p>　?。ǘ┩七M病案管理的信息化……………………………………………………………...3</p><p>　?。ㄈ┘訌姴“腹芾砉ぷ魅藛T的素質(zhì)培養(yǎng)………………………………………………..4</p><p>　　四、實現(xiàn)電子病案的最終解決方案………………………………………………………..4</p><p>　　參考文獻…………...…………………………………

7、……………………………………..4</p><p>　　淺談病案管理與加強電子病歷對醫(yī)院的重要性</p><p>　　摘 要：隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，醫(yī)院的水平在不斷進步，而病案更是當(dāng)前醫(yī)院管理的重要組成部分，在信息化管理的今天更是起著不可或缺的作用。本文探討了病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾條建議，以及如何解決以往紙質(zhì)病歷帶

8、來的諸多問題，科學(xué)有效的實施病案信息化管理。</p><p>　　關(guān)鍵詞：病案管理；重要性；病案信息化管理；電子病案</p><p>　　病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全部記錄，具有科學(xué)研究和醫(yī)療病史的證據(jù)，也是醫(yī)院發(fā)展水平的重要依據(jù)[1]。從病案資料中提煉出有價值的信息，并進行科學(xué)的管理，建立較完善的索引系統(tǒng)，對收集資料的質(zhì)量進行控制，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供

9、高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)。長期以來，病案資料的保存一直是醫(yī)院管理中的一大問題。傳統(tǒng)的資料都局限于紙介質(zhì)條件的限制，我國幾乎所有的病案資料仍是以倉儲式的方法進行保管，無論從書寫、收集、整理、利用已經(jīng)成為醫(yī)院病案現(xiàn)代化管理發(fā)展的瓶頸。而且管理內(nèi)容單一，利用相對局限，忽視了病案質(zhì)量的優(yōu)劣。目前，隨著醫(yī)療糾紛、保險糾紛、交通事故糾紛的日益增多，人們對病案的需求量與日俱增，利用率的增高，以及醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，電子病案越來越彰顯出其重要的地位，它是隨

10、著醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲介質(zhì)-光盤IC卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的，在不太久的將來，紙質(zhì)病案必然會失去其存在的意義[2]。病案管理正朝著病案文獻縮微化、病案存儲與檢索磁性化和電子化方向發(fā)展。</p><p>　　一、病案管理的重要性</p><p><b>　　（一）醫(yī)療糾紛裁決</b></p><p>　　當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾

11、紛時，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，司法機關(guān)在對醫(yī)療糾紛進行調(diào)查和對醫(yī)療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。</p><p>　?。ǘ┽t(yī)療保險的實施</p><p>　　建立和完善醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代社會發(fā)展

12、的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構(gòu)一步也離不開病案，保險機構(gòu)在支付醫(yī)療保險費時首先要檢查醫(yī)院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復(fù)印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等等。</p><p>　?。ㄈ┨岣哚t(yī)療和科研</p><p>　　病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)

13、代醫(yī)學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進行分析總結(jié)經(jīng)驗找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程，提高醫(yī)療水平，促進診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步。</p><p>　　二、病案管理工作存在的問題</p><p>　?。ㄒ唬┽t(yī)務(wù)人員病案意識不強 </p>

14、;<p>　　病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應(yīng)用于法律的有關(guān)問題一直沒有引起人們的重視，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員不了解自己所肩負(fù)的法律責(zé)任；部分病案質(zhì)量意識淡薄，存在對病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時、內(nèi)容不完整、不全面，嚴(yán)重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應(yīng)用效果；還有些醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量。</p>

15、<p>　?。ǘ┎“腹芾砣藛T不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高 </p><p>　　隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的

16、發(fā)展。</p><p>　?。ㄈ┚幋a方面存在問題</p><p>　　如醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病 人編號混亂，一個病人多個編號，導(dǎo)致同一個病員住院病案 存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監(jiān)控，也不利 于地方流行病學(xué)調(diào)查及科研教學(xué)等。</p><p>　　三、提高病案管理工作的幾點建議</p><p>　?。ㄒ唬┮?guī)

17、范病案管理過程 </p><p>　　首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強病案管理是一個系統(tǒng)管理過程，必須按照有關(guān)法律法規(guī)的要求并結(jié)合單位實際，制定與病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理原則下分級分專業(yè)負(fù)責(zé)，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急

18、診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時通知科室并兌現(xiàn)獎懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等

19、登記工具，便于查閱又確保萬無一失。</p><p>　?。ǘ┩七M病案管理信息化 </p><p>　　選擇高水平計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態(tài)，進行病案的追蹤管理，采用計算機光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護病案并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動態(tài)和歷史資料。尤其對于二次住院的病人

20、，不再通過手工到病案室調(diào)閱病歷，這樣既方便了醫(yī)護人員又減少了病人的就診時間，最終也會減少醫(yī)療糾紛。另外通過信息我們可以進行國內(nèi)、國際信息交流、遠(yuǎn)程會診等工作，為早點實現(xiàn)軌跡病案管理創(chuàng)造環(huán)境。</p><p>　?。ㄈ┘訌姴“腹芾砣藛T的素質(zhì)培養(yǎng) 　　病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者．而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術(shù)．不斷提高管理水平的病案 管理研究人

21、員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一 定工作能力、文化水平，還應(yīng)掌握比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識、管理科學(xué)知識、電子計算機知識等；此外，病案管理人員還應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M行加工匯編，配合科研需求，開發(fā)各類病種資料的編研．從而達到有效地開發(fā)利用病案資源的目的[3]。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。</p><p>　　四、實現(xiàn)電子病案的最終解決方案</p><p>

22、　　以政策來確認(rèn)合法性解決電子病案的法律效力問題關(guān)鍵是解決電子病案中的電子簽名的法律效力[4]。同時有關(guān)部門應(yīng)加緊制定涵蓋臨床信息系統(tǒng)建設(shè)、統(tǒng)一全行業(yè)的電子病案歸檔、利用的技術(shù)規(guī)范，盡快出臺相應(yīng)的規(guī)章制度，建立有效的認(rèn)證檢查機制，切實體現(xiàn)電子病歷的合法性。以技術(shù)來提供真實性高科技能夠使得電子病案系統(tǒng)可以設(shè)置嚴(yán)格的流程，病案室應(yīng)建立電子病案安全保密制度，建立一套完整流程的簽收、追蹤、歸檔、借閱、復(fù)制、更改等制度及合理的使用機制，配備合格的

23、保密專用設(shè)備，防止泄密、竊密[5]。病案電子化管理是一項極其復(fù)雜的技術(shù)工程，根據(jù)檔案管理現(xiàn)代化建設(shè)的需要，應(yīng)該培養(yǎng)和造就一批懂檔案信息管理的高科技復(fù)合型人才。 </p><p><b>　　參考文獻： </b></p><p>　　[1] 陳潔,加強病案管理開發(fā)利用病案信息資源[J].龍巖師專學(xué)報,2007年版.</p><p>　　

24、[2] 葛海波,電子病歷-醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志,2009,(5).</p><p>　　[3] 岳建明,醫(yī)院病案管理存在的問題及對策[J].山東檔案,2011,(3).</p><p>　　[4] 李天資，電子病歷法律效力的研究[J].右江醫(yī)學(xué),2009,(5) .</p><p>　　[5] 王凱戎,電子病案的法律地位及應(yīng)用的可行性