畢業(yè)論文——淺談病案對(duì)醫(yī)保工作的重要性

1、<p>　　山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校（濟(jì)南）</p><p><b>　　畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）</b></p><p>　　題 目： 淺談病案對(duì)醫(yī)保工作的重要性 </p><p>　　專業(yè)班級(jí)：醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù) </p><p>　　姓 名： <

2、/p><p>　　學(xué) 號(hào)： </p><p>　　指導(dǎo)教師： </p><p>　　完成日期： </p><p><b>　　目 錄</b></p><p>

3、;　　一、病案與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系.....................................................1</p><p>　　二、病案質(zhì)量管理工作對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響.........................................1</p><p>　　（一）直接影響到病種結(jié)算分類的準(zhǔn)確 ...........................

4、...............1</p><p>　?。ǘ┯欣卺t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用核實(shí).................................................1</p><p>　　三、病案信息在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用...............................................2</p><p>　?。ㄒ唬┰卺t(yī)療保險(xiǎn)

5、監(jiān)督審核中的作用.............................................2</p><p>　?。ǘ┰卺t(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中的作用.................................................2</p><p>　?。ㄈ殡U(xiǎn)種的制定提供科學(xué)依據(jù).........................................

6、......2</p><p>　　四、提高病案質(zhì)量管理工作的具體措施...........................................2</p><p>　　（一）嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān).........................................................2</p><p>　?。ǘ┍ＷC電子病案信息質(zhì)量..

7、.................................................3</p><p>　?。ㄈ┙⒉“纲|(zhì)量管理制度...................................................3</p><p>　　參考文獻(xiàn).......................................................

8、.............4</p><p>　　淺談病案對(duì)醫(yī)保工作的重要性</p><p>　　摘 要：近年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的改革與醫(yī)療費(fèi)用償付形式上實(shí)行按病種核算支付款結(jié)算，即普通定額結(jié)算、專項(xiàng)定額結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算等，給醫(yī)院病案管理工作帶來(lái)了不少挑戰(zhàn)性難題。病案不但服務(wù)于醫(yī)院醫(yī)、教、研、管理工作，更是公安機(jī)關(guān)、司法部門(mén)工傷事故鑒定、醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。有針對(duì)性地強(qiáng)化病案質(zhì)量管理，為

9、醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)提供保障已成為病案管理工作發(fā)展的必然趨勢(shì)。</p><p>　　關(guān)鍵字：病案；醫(yī)療保險(xiǎn)；意義</p><p>　　一、病案與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系</p><p>　　病案是病人診療過(guò)程的全部資料“集合體”，包括各種輔助檢查、用藥記錄等詳細(xì)內(nèi)容。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)中病案對(duì)核查醫(yī)保人員的醫(yī)療信息至關(guān)重要。同時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)來(lái)說(shuō)，病案為疾病病種的分類和諸多并發(fā)性疾

10、病的評(píng)價(jià)以及制定和修訂病種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)提供可靠依據(jù)，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)審核和特殊病種的費(fèi)用分析，對(duì)病人身份識(shí)別、是否存在著騙保行為及排除不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的病種項(xiàng)目具有不可替代的原始憑證作用[1]。所以，病案內(nèi)容是否真實(shí)、可靠、全面地反映醫(yī)療過(guò)程既是醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利進(jìn)行的保障，也有效促進(jìn)病案質(zhì)量管理工作的方法途徑，彼此間具有互補(bǔ)互助關(guān)系。</p><p>　　二、病案質(zhì)量管理工作對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響</p>

11、;<p>　?。ㄒ唬┲苯佑绊懙讲》N結(jié)算分類的準(zhǔn)確</p><p>　　醫(yī)療保險(xiǎn)按病種實(shí)行“動(dòng)態(tài)均值定額結(jié)算”的支付形式，是建立在病種核算的基礎(chǔ)上，而病種核算則離不開(kāi)疾病的分類，并且對(duì)各種并發(fā)性疾病、病情輕重程度、治愈等級(jí)等諸多疾病因素都具有直接或間接性影響，作為證明病種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，疾病分類工作非常重要，要嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定使用的國(guó)際疾病分類(ICD)作為疾病分類的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，病案

12、管理不嚴(yán)、質(zhì)量不高，往往給醫(yī)療保險(xiǎn)病種結(jié)算帶來(lái)不良的后果。</p><p>　　（二）有利于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用核實(shí)</p><p>　　醫(yī)保人員在報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)如果是按病種結(jié)算，那么醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在管理方面需面對(duì)著一個(gè)較為困難的問(wèn)題，就是醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)用核算，特別是各種病種醫(yī)療費(fèi)用隨著時(shí)間和物價(jià)指數(shù)的變化而變化，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)也要在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行調(diào)整，如惡性腫瘤、慢性腎衰、特殊傳染病等重

13、大疾病。在這種情況下，只有做好病案質(zhì)量管理工作，利用病案中記錄的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)參數(shù)對(duì)醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行綜合測(cè)算，才能更好地了解其費(fèi)用使用情況，逐一進(jìn)行核實(shí)，從而提高效率又能保障了醫(yī)保人員的利益</p><p>　　三、病案信息在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用</p><p>　?。ㄒ唬┰卺t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督審核中的作用</p><p>　　健全的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)作制度，要求醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為

14、第三方提負(fù)著監(jiān)督審核醫(yī)療費(fèi)用合理使用的任務(wù)，這包括監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人兩方面.可以杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了經(jīng)濟(jì)利益，對(duì)參保人亂開(kāi)藥，濫檢查，小病大醫(yī)，重復(fù)使用多種抗生素，做一些不合理項(xiàng)目的檢查等。通過(guò)建立病案審核制度，增加透明度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以利用病案信息進(jìn)行審核和監(jiān)督，杜絕患者和醫(yī)院的不良行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，保障參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。另外，參保單位和參保人對(duì)醫(yī)療收費(fèi)或醫(yī)療質(zhì)量有異議時(shí)，可以取出參保人病案

15、，重新核查保人住院情況和收費(fèi)情況，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人四者的關(guān)系。</p><p>　?。ǘ┰卺t(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中的作用</p><p>　　伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量的不斷擴(kuò)大，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理要求不斷提高，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，包括治愈率、死亡率、搶救成功率、術(shù)后并發(fā)癥、單病種平均住院日數(shù)、術(shù)前平均住院日、平均費(fèi)用等指標(biāo)。這些指

16、標(biāo)都是建立在病案管理的基礎(chǔ)上。通過(guò)病案首頁(yè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)指標(biāo)的綜合分析，與去年同期對(duì)比、累計(jì)對(duì)比的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、工作效率，為醫(yī)保機(jī)構(gòu)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)情況、技術(shù)水平增加透明度，為醫(yī)院了解醫(yī)保政策，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療水平提供可靠依據(jù)。</p><p>　?。ㄈ殡U(xiǎn)種的制定提供科學(xué)依據(jù)</p><p>　　醫(yī)療保險(xiǎn)的原則是“基本保障，廣泛覆蓋”，保證廣大人民群眾的基本

17、醫(yī)療保健需求。醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須了解當(dāng)前情況下的常見(jiàn)病、多發(fā)病、易復(fù)發(fā)病、特殊疾病及其合理的基本治療項(xiàng)目和費(fèi)用等，抑制不合理的醫(yī)療消費(fèi)，保證衛(wèi)生資源的合理優(yōu)化配置，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，醫(yī)院得到合理補(bǔ)償。</p><p>　　四、提高病案質(zhì)量管理工作的具體措施</p><p>　?。ㄒ唬﹪?yán)把病案質(zhì)量關(guān)</p><p>　　保證紙質(zhì)病案規(guī)范化，病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的好壞是醫(yī)療保險(xiǎn)

18、行業(yè)的重要保障。案管理人員從收集病歷開(kāi)始就必須做到層層把關(guān)，認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保證、身份證，病人姓名、性別、年齡、工作單位等信息，身份證號(hào)及醫(yī)保號(hào)不能空白或偽造。對(duì)醫(yī)師所寫(xiě)的各項(xiàng)記錄、檢查、醫(yī)囑進(jìn)行核查，看記錄是否真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，診斷是否正確，用藥是否合理，從源頭上杜絕病案質(zhì)量問(wèn)題，以高要求高標(biāo)準(zhǔn)提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，對(duì)檢查過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，要及時(shí)更正補(bǔ)充，確保紙質(zhì)病案的真實(shí)有效。</p><p>　　嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)控管

19、理，為了適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展，醫(yī)院必須有針對(duì)性地加強(qiáng)病案管理和病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，實(shí)行科學(xué)合理的管理，重點(diǎn)強(qiáng)化各項(xiàng)質(zhì)控制度和要求的落實(shí)，才能真正使其發(fā)揮作用。病案質(zhì)量直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平和現(xiàn)代化管理水平，在病案質(zhì)控管理工作中，落實(shí)三級(jí)責(zé)任制是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵，也是提供病案窗口服務(wù)和減少醫(yī)療糾紛的保證。</p><p>　?。ǘ┍ＷC電子病案信息質(zhì)量</p><p>　　建立病案信息資源庫(kù)。病

20、案電子化發(fā)展是時(shí)代的趨勢(shì)，也是病案管理工作的必然。目前隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)保制度的不斷完善和發(fā)展，檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)保病人費(fèi)用，關(guān)系到醫(yī)院的直接經(jīng)濟(jì)利益[3]。病案質(zhì)量管理與醫(yī)保工作將更加密切，在紙質(zhì)病案管理的基礎(chǔ)上，將病案內(nèi)容轉(zhuǎn)化為電子信息，以計(jì)算機(jī)管理并建立全院性或地方區(qū)域性的病案信息資源庫(kù)，對(duì)具有醫(yī)保信息的病人數(shù)據(jù)加以錄入共享，便于日后檢索，以及鄰近地區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)查詢，如各種術(shù)前住院日、醫(yī)保費(fèi)用的比例和構(gòu)成

21、，自付費(fèi)用的構(gòu)成等，為醫(yī)保住院病人的信息分析做好準(zhǔn)備工作。強(qiáng)化電子病案質(zhì)量管理，適應(yīng)醫(yī)保制度改革對(duì)醫(yī)院尤其重要。</p><p>　　建立病案質(zhì)量管理制度。病案管理人員要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，制定醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。對(duì)病案書(shū)寫(xiě)資料的準(zhǔn)確性、真實(shí)性和科學(xué)性進(jìn)行審核，加強(qiáng)病案質(zhì)量的檢查。同時(shí)嚴(yán)格遵循病人出院后24小時(shí)內(nèi)回收病歷，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病案，杜絕各種

22、醫(yī)師代簽與冒名簽字等違規(guī)行為[4]。另外，病案室可采取全面檢查與個(gè)別科室抽查相結(jié)合的方法，定期與臨時(shí)檢查相結(jié)合，嚴(yán)格執(zhí)行病案質(zhì)量管理制度，對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)打分，考核科室病案質(zhì)量，并與科室以及個(gè)人獎(jiǎng)懲相掛鉤。以制度作為后盾，以質(zhì)量作為目的，妥善保管病案，完整真實(shí)地提供病案，確保病案在醫(yī)療保險(xiǎn)中具有的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和切實(shí)的證據(jù)作用。</p><p><b>　　參考文獻(xiàn)： </b></p&

23、gt;<p>　　[1] 王成英,黃清榮.談我院病案管理在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠中作用.中國(guó)病案.2003.第四卷增刊:160.</p><p>　　[2] 謝思萍.病案資料在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì).2012,12,第19卷第6期:379.</p><p>　　[3] 劉俊英.醫(yī)院病案管理在醫(yī)保管理中的實(shí)際意義.內(nèi)蒙古科技與經(jīng)濟(jì).2012,12,第24期:274.</p&